Preview

Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Расширенный поиск
Том 23, № 4 (2016)
https://doi.org/10.24884/1607-4181-2016-23-4

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

6-12 271
Аннотация

В современной наркологии существует проблема недостаточной эффективности фармакотерапии для стабилизации ремиссии при зависимости от опиоидов. Эффективность существующих фармакотерапевтических подходов к решению этой проблемы различается от пациента к пациенту. Одним из основных лекарственных средств, применяемых в России для стабилизации ремиссии при зависимости от опиоидов, является налтрексон. Основной причиной недостаточной эффективности налтрексона для лечения опиоидной зависимости является проблема комплаенса. Для улучшения эффективности можно использовать три подхода: 1) применение пролонгированных форм налтрексона; 2) комбинация налтрексона с другими фармакологическими препаратами, позволяющими снизить симптомы, приводящие к рецидиву; 3) фармакогенетический анализ, обеспечивающий стратификацию пациентов по эффективности фармакотерапии. Целью обзора является анализ возможностей повышения эффективности фармакологических методов стабилизации ремиссии при зависимости от опиоидов путем комбинированной фармакотерапии и фармакогенетического анализа для развития персонализированного подхода к фармакотерапии.

12-17 273
Аннотация

Эпилепсия является одним из самых распространенных неврологических заболеваний в детском и подростковом возрасте, занимая третье место в структуре болезней нервной системы. Социальная значимость этого заболевания определяется высоким процентом инвалидизации пациентов. В настоящее время многими ведущими отечественными и зарубежными эпилептологами высказывается единая точка зрения о том, что важнейшей задачей оказания помощи больным эпилепсией является улучшение качества их жизни. Когнитивным расстройствам принадлежит ведущая роль в нарушении адаптации пациента в обществе, поэтому они могут играть даже более важную роль в инвалидизации, чем эпилептические приступы, и ухудшать качество жизни. К наиболее распространенным когнитивным расстройствам при эпилепсии относятся нарушения памяти, замедление интеллектуального развития и дефицит внимания. В последние годы особый интерес уделяется внедрению нейропсихологических методов в изучение мозговой организации высших психических функций у детей с эпилепсией. Особый интерес представляет изучение нейропсихологических особенностей и характеристик когнитивных расстройств при различных формах идиопатических эпилепсий.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

18-25 240
Аннотация

Исследование посвящено сравнению и анализу удовлетворенности пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) качеством оказания медицинской помощи в РФ и Китайской Народной Республике для выявления ведущих проблем и наиболее удачных организационных решений в системе оказания медицинской помощи при инсульте. Был проведен анализ различий по следующим показателям: качество медицинской помощи в стационаре по оценке пациента; отношение врачебного, сестринского персонала и лечащего врача к пациентам (по оценке пациента); своевременность диагностики и лечения; уровень квалификации персонала с точки зрения пациента; удовлетворенность достигнутым результатом лечения; доступность и объем проводимых с пациентом бесед о сути и причинах заболевания; результаты тестирования по шкале качества жизни EQ-5D.

 

25-28 275
Аннотация

За последние годы отмечается увеличение числа пациентов с психосоматической патологией, также наблюдается увеличение количества «маскированных депрессий». Высокая социальная значимость психосоматической патологии обусловлена тем, что она крайне широко распространена среди лиц трудоспособного возраста. Целью исследования являлось проанализировать медикосоциальный состав пациентов психосоматического отделения, а также показать эффективность лечения на данном отделении. Представлен анализ данных, полученных в ходе анкетирования пациентов психосоматического отделения на предмет тревожных и депрессивных расстройств. Анкетирование проводилось с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Также был проведен анализ медицинской документации данного отделения. В ходе исследования было установлено, что наблюдается неоднородный социальный состав пациентов. Большая часть пациентов (54,3 %) находились в стационаре с диагнозом «Органическое тревожное расстройство». Выявлено, что среди соматической патологии наибольший удельный вес занимает такая патология, как гипертоническая болезнь III ст. в сочетании с ИБС (20,7 %) и гипертоническая болезнь II ст. (19,6 %). Доказана эффективность лечения на данном отделении. К 20му дню пребывания в стационаре 30 % пациентов не испытывали состояния тревоги и/или депрессии. Сочетанные симптомы тревоги и депрессии различной степени к 20му дню лечения наблюдались только у 14 % пациентов.

28-34 199
Аннотация

Проблема ограничения доступности и качества офтальмологической медицинской помощи остается одной из ведущих в отечественном здравоохранении. Проведен сравнительный анализ мнения сельских жителей Ленинградской области, нуждающихся в оперативном лечении офтальмологических заболеваний, о доступности и качестве предоставляемой специализированной медицинской помощи. По анкете, разработанной на основе методики, предложенной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, путем формализованного интервью опрошены пациенты, получившие специализированную офтальмологическую медицинскую помощь в Ленинградской области до открытия межрайонных офтальмологических стационаров для оперативного лечения катаракты и глаукомы (148 пациентов) и после (320 пациентов). Результаты показали, что практически все пациенты, получившие лечение после модернизации офтальмологических отделений, удовлетворены качеством медицинской помощи (полностью удовлетворены – 91,3 %, скорее удовлетворены – 7,6 %), что существенно выше, чем показатели, полученные при опросе пациентов до создания специализированных отделений (t=3,6, p<0,05). Доступностью медицинской помощи до переоснащения офтальмологических отделений стационаров оказались удовлетворены 62,8 % респондентов, а после организации деятельности межрайонных офтальмологических стационаров – 75,3 % (t=2,8, p<0,05). Вместе с тем, несмотря на новую форму организации медицинской помощи, не удовлетворенными ее транспортной доступностью остались 27,5 % опрошенных. Таким образом, пациенты, нуждающиеся в оперативном лечении катаракты, в целом удовлетворены доступностью и качеством оказанных им медицинских услуг. Более высокие оценки доступности и качества специализированной офтальмологической медицинской помощи были получены после открытия в Ленинградской области межрайонных офтальмологических стационаров для хирургического лечения катаракты и глаукомы.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

35-40 282
Аннотация

Экспериментальное моделирование аллогенной трансплантации костного мозга и реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) крайне важно для совершенствования технологии трансплантации и исследования новых иммуносупрессивных препаратов. В настоящем исследовании оценивали применимость кондиционирования бусульфаном и циклосфосфаном с профилактикой посттрансплантационным циклофосфаном (150 mg/kg) на комбинациях линий мышей «донор-реципиент» C57Bl/6-Balb/с и Balb/с-C57Bl/6. Выявлено, что Balb/с-мыши, в отличие от C57Bl/6-мышей, не могут быть реципиентами из-за высокой летальности от острой токсичности химиопрепаратов. При гистологическом исследовании C57Bl/6-реципиентов острая РТПХ выявлена у 93 % животных. У всех животных наблюдали РТПХ только 1–2-й степени тяжести. Данная модель является перспективной для исследований в области трансплантологии, однако требуется снижение интенсивности профилактики для усиления проявлений РТПХ.

40-45 239
Аннотация

Ключевыми критериями эффективности аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) являются снижение уровня минимальной остаточной болезни до неопределяемых значений и приживление трансплантируемых клеток с полным замещением гемопоэза реципиента – так называемым посттрансплантационным химеризмом. Среди многообразия применяемых методик определенными преимуществами обладают молекулярногенетические методы исследований, базирующиеся на анализе высокополиморфных участков ДНК – коротких тандемных повторов (short tandem repeats, STR). Однако данный подход, несмотря на высокую информативность, обладает ограниченной чувствительностью. В этой связи представляется целесообразным внедрение более чувствительных диагностических решений, в частности, анализа InDelполиморфизма, с последующим выявлением продуктов ПЦР в режиме реального времени. При анализе ряда маркеров были получены данные, свидетельствующие о более высокой чувствительности данного метода, однако наличие отклонений в оценке соотношений клеток в интервале от 10 до 90 % указывает на целесообразность использования данного подхода лишь при оценке остаточной популяции клеток реципиента.

45-59 228
Аннотация

Цель работы – оценка клинико-лабораторных показателей у больных ХГС на ранних сроках развития и их сопоставление с уровнем галектина3. Обследованы 78 больных ХГС с малосимптомным течением заболевания и минимально выраженным фиброзом печени в большинстве случаев. У большинства больных со сроками заболевания более 8 лет вирусная нагрузка была более 1 000 000 копий/мл. У 10 % пациентов на ранних сроках заболевания были обнаружены изменения, соответствующие тяжелому фиброзу печени и циррозу F3 и F4. Выявлена умеренной силы корреляция активности АлАТ с вирусной нагрузкой и слабой силы – с продолжительностью заболевания. Имеется тенденция к более высоким показателям уровня галектина3 при длительном течении ХГС в сравнении с ранними сроками его развития, при этом достоверно выше средний уровень галектина3 у пациентов с минимальным фиброзом печени (F0–F1) по сравнению с продвинутыми стадиями, что позволяет предположить его важное значение в пусковых и инициальных механизмах фиброгенеза.

49-53 215
Аннотация

Глиобластомы у детей представляют собой наиболее частые злокачественные новообразования среди первичных опухолей головного мозга. Несмотря на развитие комплексного лечебного подхода, включающего нейрохирургические, радиотерапевтические и химиотерапевтические методики, общая выживаемость больных с впервые выявленными опухолями остается крайне низкой, не превышая 14 месяцев. При использовании таргетных препаратов, в частности, гефитиниба, в общей популяции больных продемонстрирована низкая клиническая эффективность. Наиболее перспективным в настоящий момент является определение популяции больных, потенциально чувствительных к действию таргетных препаратов, с учетом определения предиктивных молекулярных маркеров. В данной работе определены мутационные изменения в тканях 30 детских глиобластом. Анализ данных, основанный на результатах массспектрометрического секвенирования (OncoCarta v1.0, Sequenom), позволил определить 298 мутаций в 19 генах и идентифицировать 10 мутаций в 9 опухолях (30 %). Изменения выявлены в генах BRAF, CDK, HRAS, EGFR, FGFR, MET и PI3K. Наиболее часто (6/30, 20 % опухолей) мутации выявлены у участников сигнального каскада EGFR. Полученные результаты позволяют говорить о потенциальных возможностях изучения новейших таргетных препаратов, включая ингибиторы BRAF, для лечения больных детского возраста с глиальными опухолями головного мозга.

54-60 426
Аннотация

Статья посвящена реализации Пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» в Городской больнице № 26 Санкт-Петербурга. На опыте реабилитации пациентов с инсультом на 1-м этапе проведен анализ использования Международной классификации функционирования (МКФ) с целью установки реабилитационного диагноза и управления реабилитационным процессом с помощью программы «ICF-reader». Выявлены ключевые моменты и ошибки использования МКФ в реабилитационном диагнозе. Приведены данные по частоте использования различных доменов МКФ в практике реабилитации. В нашей работе анализировали среднее время осмотра мультидисциплинарной командой одного пациента при поступлении в отделение реабилитации 1-го и 2-го этапов. Среднее время осмотра составило 10 (9; 13,5) мин (медиана [перцентиль 25 %; 75 %]). Это значит, что на одного пациента уходит от 5 до 15 мин. За это время команда успевает осмотреть и обсудить пациента, составить реабилитационный диагноз, назначить ответственных специалистов из команды и составить реабилитационный план на неделю, решить вопрос о реабилитационном потенциале и дальнейшей маршрутизации пациента. Внедрение в реабилитационный процесс для больных с инсультом такого понятия (инструмента), как «реабилитационный диагноз в категориях МКФ» в корне меняет характер работы реабилитационной команды. Выполнение требований «новой» модели реабилитации через внедрение реабилитационного диагноза и реабилитационного плана подталкивает реабилитационную команду к реализации базовых принципов современной реабилитации: биопсихосоциальная модель заболевания, мультидисциплинарный принцип, пациент-центрированный принцип, проблемно-ориентированный подход и персонализированный принцип. Реализация мультидисциплинарного принципа работы команды и использование программы «ICF-reader» приводит к сокращению времени и интенсификации реабилитационного процесса.

61-65 226
Аннотация

Цель исследования – выявить факторы, влияющие на безопасность и эффективность гемотрансфузионной терапии при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). С 1 января по 31 декабря 2015 г. в исследование включены 329 пациентов с онкологическими, гематологическими и наследственными заболеваниями, которым было выполнено 367 ТГСК. Проведение гемотрансфузионной терапии потребовалось при 345 ТГСК (94 % случаев). Суммарно было зафиксировано 9074 трансфузии компонентов крови: эритроцитсодержащих – 2378 (26,2 %), тромбоцитсодержащих – 6255 (68,9 %), свежезамороженной плазмы – 441 (4,9 %). При ТГСК от аллогенного донора АВ0-несовместимость между донором и реципиентом определялась в 60,4 % случаев (n=154). Острая реакция «трансплантат против хозяина» отмечалась в 34,9 % случаев (n=89). Геморрагические осложнения были в 46 случаях (12,5 %), среди которых преобладали носовые, желудочно-кишечные кровотечения и геморрагический цистит. Осуществление профилактики и лечения анемического синдрома и геморрагических осложнений при ТГСК требует длительной и массивной гемотрансфузионной терапии с учетом наличия АВ0-несовместимости. Применение лейкофильтрованных, γ - или рентгеноблученных, индивидуально иммунологически совместимых компонентов крови позволяет снизить риск развития острых и отсроченных гемотрансфузионных реакций при ТГСК.

65-69 287
Аннотация

Цель работы – оценка эффективности и безопасности инъекций ботулинического токсина типа А (БТА) в мышцы шеи с использованием электромиографического (ЭМГ) контроля и без него для уменьшения тремора головы, мышечного тонуса и дистонической позы, а также болевого синдрома у пациентов с цервикальной дистонией (ЦД). Исследованы 49 пациентов с ЦД и дистоническим тремором головы, которые получили инъекции БТА: 33 (67 %) пациента – диспорт в средней дозе 695 Ед (627; 762), 15 (31 %) – ксеомин в средней дозе 262 Ед (227; 297) и 1 (2 %) – ботокс в дозе 300 Ед. 16 (33 %) пациентов получили инъекции с использованием ЭМГ-контроля. Выраженность симптомов кривошеи и тремора до и через 4 недели после лечения определялась по шкалам TWSTRS и TSUI, эффективность лечения оценивалась с помощью шкалы общего клинического улучшения по мнению пациента (CGI), а также фиксировалось наличие или отсутствие тремора головы после инъекций. Через 4 недели после инъекций тяжесть ЦД по шкале TWSTRS уменьшилась с 39 (36; 42) до 24 (21; 26), а по шкале TZUI – с 9,8 (9; 10) до 4,9 (4; 6) (p<0,001). Оценка тремора по шкале TSUI снизилась с 2,1 (1,7; 2,4) до 0,7 балла (0,5; 0,9) (p<0,001). В 24 (49 %) случаях отмечалось полное исчезновение тремора через 4 недели после инъекций. Полный регресс тремора наблюдался достоверно чаще у пациентов с тортиколлисом, которым выполнялись инъекции с использованием ЭМГ-контроля, в 10 (71 %) случаях против 8 (32 %) без него (p<0,05). 28 (57 %) пациентов отметили умеренное или значительное улучшением по шкале CGI. Интенсивность боли по 3му разделу шкалы TWSTRS уменьшилась с 5,4 (3,9; 6,9) балла до 2,4 (1,3; 3,6) (р<0,001), при этом у 15 (52 %) пациентов боль полностью регрессировала. Инъекции БТА являются высокоэффективным и безопасным методом лечения симптомов ЦД, таких как дистоническая поза, боль и дистонический тремор. У пациентов с тортиколлисом с дистоническим тремором головы инъекции БТА в мышцы шеи под ЭМГконтролем могут повысить эффективность лечения.

69-72 219
Аннотация

В исследовании выявлено, что при стандартном обследовании больных с филлоидными опухолями (ФО) ошибки допускаются в 66 % случаев. Использование соноэластографии и УЗИ с контрастированием позволяет избежать ошибки в большинстве случаев. Отдаленные результаты лечения коррелируют с вариантом ФО. Показатели безрецидивной и общей выживаемости при доброкачественном варианте ФО достоверно выше, чем при злокачественном. Ограниченное иссечение опухоли сопровождается высокой частотой местных рецидивов при любом варианте ФО (30 %). Сегментарная резекция также сопровождается высокой частотой местных рецидивов, что, в первую очередь, касается злокачественного варианта ФО (57 %). В результате хирургическое лечение злокачественного варианта ФО должно ограничиваться ампутацией молочной железы или мастэктомией.

72-75 247
Аннотация

По результатам проведенного исследования (60 больных) и анализа тематической литературы можно утверждать, что эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией в подслизистом слое при раннем раке желудка является высокоэффективным (98,3 %) и относительно безопасным методом органосохраняющего радикального лечения, с высоким качеством жизни в отдаленном периоде, что позволяет ее рекомендовать в качестве варианта выбора при данной патологии.

76-80 208
Аннотация

Визуализация рака предстательной железы (РПЖ) остается актуальной проблемой в урологии и онкологии. Цель исследования – оценка возможности визуализации РПЖ с помощью 320срезовой перфузионной компьютерной томографии (ПКТ). Были оценены результаты обследования 15 пациентов с подозрением на РПЖ. Исследования были выполнены на 320срезовом спиральном компьютерном томографе Aquilion One (Toshiba, Япония). Перфузию предстательной железы вычисляли методом максимального градиента. Далее на каждой перфузионной карте размещали зоны интереса. Для каждой из зон интереса рассчитывали следующие показатели: средняя скорость кровотока, нормализованная скорость кровотока, разница скорости кровотока в контрлатеральных зонах интереса, разница нормализованной скорости кровотока в контрлатеральных зонах интереса. Различия между показателями в зависимости от результатов гистологического исследования каждой из зон интереса оценивали дисперсионным анализом с последующим попарным сравнением с критерием Тьюки. Статистическую значимость различий оценивали в специализированном языке программирования R v3.2, с применением пакетов «pROC». Всего было получено 180 биоптатов. Из них 19 – РПЖ Σ Глисона 6, 17 – РПЖ Σ Глисона 7, 5 – РПЖ Σ Глисона 8, 7 – воспаление, 121 – отсутствие патологических изменений, 11– простатическая интраэпителиальная неоплезия. Площади под ROC-кривыми изучаемых показателей: средняя скорость кровотока – 0,6343, нормализованная скорость кровотока – 0,5300, разница скорости кровотока в контрлатеральных зонах интереса – 0,5875, разница нормализованной скорости кровотока в контрлатеральных зонах интереса – 0,6263. Результаты нашего исследования демонстрируют малую чувствительность метода в выявлении РПЖ низкой степени злокачественности.

81-87 250
Аннотация

В настоящее время лечение парапротеинемических полинейропатий представляет собой довольно сложный междисциплинарный процесс. Основным методом терапии попрежнему является применение химиотерапевтических препаратов как средств патогенетического лечения основного заболевания. Однако применение химиопрепаратов, обладающих нейротоксичностью, может вызывать развитие токсических полинейропатий, что увеличивает неврологический дефицит. Какихлибо комплексных программ нейрореабилитации для пациентов с данными формами полинейропатий на сегодняшний день не разработано. В статье представлены данные клинического наблюдения 26 пациентов с парапротеинемической полинейропатией, которым был проведен курс нейрореабилитационного лечения с применением как медикаментозных, так и немедикаментозных технологий, в том числе методов кинезиотерапии и физиотерапии.

87-92 250
Аннотация

Исследование посвящено сравнительному анализу работы крупных сосудистых центров в Российской Федерации и Китайской Народной Республике по оказанию помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Был проведен опрос 522 пациентов в региональных сосудистых центрах РФ и КНР. В РФ в исследовании приняли участие пациенты, находящиеся на лечении в СПбГБУЗ «Городская больница № 26»; в КНР – пациенты Первой клинической больницы медицинского университета Чунцина, Центральной больницы Цзян Цзинь, Региональной народной больницы Юйбэй, Региональной народной больницы Бишань (провинция Чунцин). Был проведен анализ различий по следующим показателям: личностные факторы пациента, возраст, пол, уровень образования, уровень дохода, вид медицинского страхования, профессия, занятость, профессиональная деятельность в течение последнего года, место жительства пациента, особенности заболевания, время с момента появления первых симптомов до госпитализации, спектр оказываемых медицинских услуг, основные факторы риска и объем профилактики инсульта до заболевания.

92-97 211
Аннотация

Предлагается метод прогноза прогрессирования интраэпителиальных неоплазий у женщин с хроническим цервицитом, удобный для применения в повседневной клинической практике. Проведено сравнение двух групп женщин с хроническим цервицитом в возрасте от 22 до 52 лет с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой (n=36) и высокой (n=21) степени по данным гистологического исследования тканей шейки матки. С помощью дискриминантного анализа была разработана формула прогноза риска прогрессирования интраэпителиальной неоплазиис переменными «возраст» женщины, «количество половых партнеров», «количество родов», «Streptococcus pyogenese» и «стаж курения». Прогностическая способность дискриминантной функции на имеющихся данных составила 97 %.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1607-4181 (Print)
ISSN 2541-8807 (Online)