Preview

Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Расширенный поиск
Том 25, № 1 (2018)
https://doi.org/10.24884/1607-4181-2018-25-1

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

7-14 206
Аннотация

Статья представляет собой систематический обзор литературы, посвященный современным представлениям о проблеме несоответствия результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ) и реальной практики.

В обзор включено 18 статей и 1 публикация экспертного сообщества. 13 статей посвящено изучению данного вопроса на частных примерах и 5 статей – описывают проблему системно. Авторы 16-ти статей пришли к выводу о том, что по результатам их наблюдений указанное несоответствие действительно существует, и авторы 2-х статей заключили, что в их исследованиях указанного несоответствия не обнаружено.

По результатам обзора заключено, что факторы, определяющие указанное несоответствие, можно условно разделить на следующие группы: субъективные факторы, определяющиеся организацией системы здравоохранения и принципами взаимодействия между врачом и пациентом; объективные факторы – которые определяются неотъемлемыми ограничениями РКИ как научного метода познания; и факторы, искусственно создаваемые в РКИ, занимающие промежуточное положение. 

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

15-20 192
Аннотация

Актуальность. Распространённость психических расстройств, особенно тревожного и депрессивного спектра, среди кардиологических пациентов значительна. Не вызывает сомнений её влияние на заболевания сердечно-сосудистой системы. Цель исследования – проанализировать распространенность тревожных и депрессивных расстройств среди пациентов с кардиологической патологией крупного стационара; а также оценить обеспеченность пациентов с данной патологией койками психосоматического профиля.

Материал и методы. В ходе исследования было проведено анкетирование среди 264 пациентов крупного кардиологического отделения г. Санкт-Петербурга. Респондентам были заданы общие и специализированные (анкета HADS – скрининг на наличие тревоги и/или депрессии) вопросы. С помощью специальных формул на основании полученных данных был произведен расчёт потребного количества психосоматических коек и штатных должностей психотерапевтов для лечения психосоматической патологии для города Санкт-Петербурга.

Результаты исследования. Полученные данные подтвердили наличие весомой доли тревожных и/или депрессивных расстройств среди пациентов с болезнями системы кровообращения. Помимо объективных данных, значимый процент опрошенных пациентов связывают развитие основного заболевания с эмоциональными нагрузками. Особого внимания требует возрастная группа 60–75 лет и старше; мужчины и женщины в равной степени. Важно отметить, что значителен удельный вес клинически выраженных форм. Данная группа пациентов нуждается в психотерапевтическом лечении помимо терапии кардиологического заболевания, что признают и сами респонденты.

Заключение. Несмотря на столь значимую актуальность, организация медицинской помощи данным пациентам в городе Санкт-Петербурге недостаточна. Определены перспективы решения проблемы: увеличение штата врачей-психотерапевтов в многопрофильных стационарах, интеграция психотерапевтической помощи в амбулаторный этап лечения.

21-27 130
Аннотация

Одним из условий оказания качественной медицинской помощи (КМП) является  вовлеченность в процесс обеспечения качества всех категорий медицинского персонала, которая невозможна без наличия у них четких знаний о теоретических аспектах данного понятия, включая современные представления об условиях, структуре, компонентах, критериях оценки качества. Достаточный уровень осведомленности позволит руководителям медицинских организаций правильно выстраивать стратегию обеспечения качества с активным вовлечением сотрудников, что в настоящее время признано одним из основных принципов методологии менеджмента качества. К сожалению, до настоящего времени подготовленность медицинских работников по данным вопросам недостаточна. Более того, лишь единичные исследования посвящены анализу этой проблемы, в т.ч. среди работающих в медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

28-34 152
Аннотация

Цель: Изучить технологии анатомической пластики ПКС с использованием передне-медиальнго артроскопического порта (ПМП) и с антеградным проведениием трансплантата, дать описание и научно-обоснованные рекомендации по их клиническому применению. Материалы и методы: Проанализировано 114 операций. В 39 случаях (34,2%) (1а подгруппа)  выполнена пластика через ПМП, а в 37 (32,5%) - с антеградным проведением трансплантата (1б подгруппа). Во 2 группе 38  (33,3%) случаев  выполнена транстибиальная реконструкция. Результаты: у пациентов 1 группы стабильность и функция коленного сустава были выше, реже наблюдали вертикальное положение трансплантата, его послеоперационное разрушение или расширение костных каналов (p<0,01). Но интраоперационное время во 2 группе оказалось меньше (p<0,05). Заключение: «Анатомические» пластики ПКС, по сравнению с транстибиальной техникой позволяют получить большую надежность в достижении отличных и хороших результатов. 

35-44 182
Аннотация

Введение. Стероид-рефрактерная реакция «трансплантат против хозяина» (срРТПХ) – одно самых тяжелых и жизнеугрожающих осложнений аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. На сегодняшний день нет стандартов лечения этого осложнения, кроме того, в РФ отсутствуют данные о фармакоэкономике различных методов. Цель – сравнение эффективности и стоимости лечения острой и хронической срРТПХ, а также при использовании различных подходов в терапии. Материал и методы. В исследование включены 12 пациентов, получавших терапию Руксолитинибом по поводу срРТПХ, и 24 пациента сопоставимого исторического контроля, получивших Этанерцепт по поводу острой срРТПХ и экстракорпоральный фотоферез по поводу хронической. Результаты исследования. Выявлено, что 6 месяцев терапии острой РТПХ связаны с достоверно более высокими затратами, чем лечение хронической (4,138±2,672 против 1,862±1,122 тыс. р., р=0,004). Основными факторами, повышавшими стоимость лечения, были осложнения, связанные с развитием бактериальных инфекций (р=0,022), оппортунистических вирусных инфекций (р<0,001), тяжесть РТПХ на момент начала лечения (р=0,013) и наличие поражения желудочно-кишечного тракта (р=0,006). В исследовании не было получено различий между Руксолити- нибом и историческим контролем в годичной выживаемости без неудач лечения как для острой (50 и 67 %, р=0,9), так и для хронической РТПХ (87,5 и 87,5 %, р=1,0) соответственно, однако общий ответ в группе Руксолитиниба на- ступал раньше (100 против 71 %, р=0,035, в анализе через 28 дней и 12 недель лечения острой и хронической срРТПХ соответственно). Отмечено повышение стоимости 6 месяцев терапии в группе Руксолитиниба в среднем на 1534 тыс. р. при острой РТПХ и 541 тыс. р. при хронической РТПХ, что, однако, может быть связано с бóльшим количеством предшествующих линий терапии. Выводы. Выявлено, что лечение острой срРТПХ требует существенно бóльших экономических затрат, чем хрони- ческой. Размер выборки в данном исследовании не позволяет делать выводы об эффективности различных методов лечения. Требуются дальнейшие исследования для определения оптимального варианта терапии срРТПХ. Ключевые слова: аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, реакция «трансплантат против хозяина», стероид-резистентность, фармакоэкономика>< 0,001), тяжесть РТПХ на момент начала лечения (р=0,013) и наличие поражения желудочно-кишечного тракта (р=0,006). В исследовании не было получено различий между Руксолитинибом и историческим контролем в годичной выживаемости без неудач лечения как для острой (50 и 67 %, р=0,9), так и для хронической РТПХ (87,5 и 87,5 %, р=1,0) соответственно, однако общий ответ в группе Руксолитиниба наступал раньше (100 против 71 %, р=0,035, в анализе через 28 дней и 12 недель лечения острой и хронической срРТПХ соответственно). Отмечено повышение стоимости 6 месяцев терапии в группе Руксолитиниба в среднем на 1534 тыс. р. при острой РТПХ и 541 тыс. р. при хронической РТПХ, что, однако, может быть связано с бóльшим количеством предшествующих линий терапии. Выводы. Выявлено, что лечение острой срРТПХ требует существенно бóльших экономических затрат, чем хронической. Размер выборки в данном исследовании не позволяет делать выводы об эффективности различных методов лечения. Требуются дальнейшие исследования для определения оптимального варианта терапии срРТПХ.

45-49 144
Аннотация

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний легких. Важной особенностью условий возникновения ХОБЛ является длительное воздействие этиологических факторов и факторов риска. Выявление этих факторов актуально и необходимо для своевременной постановки диагноза, назначения адекватного лечения, совершенствования профилактической работы. Цель – показать негативное влияние отдельных этиологических факторов и факторов риска ХОБЛ среди взрослого населения одного из регионов Республики Коми за период 2013–2016 гг. Материал и методы. Были изучены материалы диспансеризации взрослого населения пгт Жешарт Республики Коми за четыре года, с 2013 по 2016 г. Пациенты были разделены на три возрастные группы: от 21 до 36 лет, от 39 до 60 лет, от 60 лет и старше; мужчины и женщины. Среди неблагоприятных этиологических факторов и факторов риска особое внимание было обращено на климат, курение, низкую физическую активность, нерациональное питание. Результаты. Для Республики Коми характерен холодный и суровый климат. Неблагоприятные климатические факторы способствуют развитию ХОБЛ, особенно у пациентов с генетической предрасположенностью к легочным заболеваниям. Среди населения высок процент курящих, причем курящих мужчин в среднем на 40,6 % больше, чем курящих женщин. Курение отмечается преимущественно в возрасте от 21 до 36 лет. На стабильно высоком уровне держится количество пациентов с низкой физической активностью. Число женщин с низкой физической активностью в 2 и более раза превышает число мужчин. Наибольший процент пациентов с низкой физической активностью (а также с нерациональным питанием) отмечается в возрасте 39–60 лет. Тревожной тенденцией является распространенность нерационального питания. Количество женщин, питающихся нерационально, превышает количество мужчин в 1,5–2 раза. Меньше всего пациентов с нерациональным питанием в возрасте 21–36 лет. Выводы. Серьезными факторами риска ХОБЛ являются негативные климатические условия, низкая физическая активность, курение, нерациональное питание. Для пациентов с ХОБЛ необходима легочная реабилитация. Основой легочной реабилитации является физическая нагрузка. Выявление и учет факторов риска ХОБЛ имеют важное значение для совершенствования профилактической работы, ранней диагностики и назначения адекватного терапевтического лечения.

50-55 137
Аннотация

Введение. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) генерализованного характера патогенетически тесно связаны с внутренней патологией и являются серьезным фактором ее отягощения, формируя негативную коморбидность. Воспалительными механизмами, объединяющими ВЗП с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних органов различной локализации, являются провоспалительные реакции и метаболические сдвиги, такие как окислительный стресс, нарушение регуляторного участия жизненно важных микроэлементов при дисбалансе распределения их в биологических средах. Целью исследования явилась идентификация метаболических факторов патогенетической общности ГВЗП и коморбидной хронической очаговой инфекции разной локализации. Материал и методы. У больных генерализованным пародонтитом (ГП) развившейся стадии на фоне множественных хронических очагов инфекции (МХОИ) изучена активность системно-действующих факторов воспаления: уровень и соотношения про- и противовоспалительных цитокинов – интерлейкинов-2, 6, 10, TNF-α, С-реактивного белка – в сопоставлении с активностью окисления липидов, белков, низкомолекулярных тиолов, оценкой уровней Zn, Cu, Fe в биологических средах и гепсидина в крови. Результаты исследования. Показаны достоверно более выраженные метаболические нарушения при коморбидности МХОИ и ГП, чем при отсутствии признаков поражения пародонта. У больных с сочетанной патологией МХОИ и ГП было установлено повышение активности перекисного окисления липидов и свободно-радикального окисления тиолов (р<0,01), повышение уровня СРБ и провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6) и разбалансировка распре- деления микроэлементов, таких как медь, цинк, железо в биосредах организма. Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что формирование множественных хронических очагов инфекции в организме связано с нарастанием в крови медиаторов системного воспаления, нарушениями окислительно-восстановительного метаболизма и дефицитом таких микроэлементов, как Cu, Zn, Fe – ключевых факторов ферментного звена антиоксидантной защиты. Ключевые слова: очаговая инфекция, генерализованный пародонтит, воспаление>< 0,01), повышение уровня СРБ и провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6) и разбалансировка распределения микроэлементов, таких как медь, цинк, железо в биосредах организма. Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что формирование множественных хронических очагов инфекции в организме связано с нарастанием в крови медиаторов системного воспаления, нарушениями окислительно-восстановительного метаболизма и дефицитом таких микроэлементов, как Cu, Zn, Fe – ключевых факторов ферментного звена антиоксидантной защиты.

 

62-67 163
Аннотация

Введение. Психологическая помощь, являясь сутью психологической реабилитации в онкологии, основывается на работе с переживаниями больных, вызванными заболеванием раком. Специфичность переживаний пациентов определяется локализацией опухоли и тем, какое значение придает пациент больной части тела. Гинекологический рак затрагивает важные для женщины сферы, связанные с женственностью, материнством, влияющие на ее сексуальную жизнь и на семейные отношения. Цель – психологическое исследование переживаний онкогинекологических больных, специфику которых необходимо учитывать в процессе психологической реабилитации. Материал и методы. Обследована 41 больная в возрасте от 19 до 45 лет с онкогинекологическими заболеваниями на различных этапах лечения. Данные клинико-психологической беседы дополнялись результатами психодиагностических тестов – ТОБОЛ, Гиссенский опросник соматических жалоб, EQRTCQLQ–C30. Результаты исследования. Для онкогинекологических пациенток не характерен длительный период отрицания злокачественного характера заболевания. На фоне эргопатического реагирования на заболевание в структуре отношения к болезни у больных на этапе «до операции» доминировал тревожный компонент, у больных «после операции» – дисфорический компонент. Выявлена высокая интенсивность жалоб пациенток по поводу здоровья, в том числе неспецифических, свидетельствующих о психосоматической составляющей страдания больной. Качество жизни больных взаимосвязано с их представлением о видах лечения, их опасности. Показано, что заболевание раком является психологическим кризисом не только для самой онкогинекологической пациентки, но и для других членов ее семьи, особенно ее мужа. Выводы. Психологическая помощь онкогинекологическим больным в процессе психологической реабилитации должна основываться на учете их глубинных переживаний, которые определяются самоотношением женщин и принятием себя и которые могут больными не осознаваться, но влиять на их отношение к болезни и лечению и, тем самым, определять их качество жизни. Психологическая помощь, направленная на выстраивание новых взаимоотношений, адекватных ситуации заболевания, необходима всей семье больной.

56-61 142
Аннотация

Введение. Эритропоэтин (ЭПО)– физиологический стимулятор эритропоэза. Одним из основных эффектов ЭПО является снижение скорости апоптоза эритроидных клеток-предшественниц в костном мозге. Протекторные свойства ЭПО продемонстрированы при различных заболеваниях в клинических и экспериментальных условиях. Ранее было установлено, что ЭПО оказывает активирующее воздействие на Т-лимфоциты (ТЛЦ), сопровождающееся увеличением количества флуоресцирующих митохондрий в клетке (nm/c ), имеющих протонный потенциал (Δφm), и (или) ростом внешнего мембранного потенциала (Δφp). Цель исследования – оценка реакции ТЛЦ на ЭПО после воздействия специфических ингибиторов реакций фосфорилирования в дыхательной цепи. Материал и методы. Исследовалось влияние ЭПО («Eprex», Cilag) на ТЛЦ крыс in vitro после их деэнергизации несколькими ингибиторами: динитрофенолом (ДНФ) – ингибитором дыхательной цепи и разобщителем окислительного фосфорилирования; пентахлорфенолом (ПХФ) – разобщителем окислительного фосфорилирования; дициклогексилкарбодиимидом (ДЦКД) – ингибитором мембрансвязанной части АТФ-азы митохондриальной мембраны с помощью потенциалчувствительного витального флуоресцентного зонда-катиона 4-(n-диметиламиностирил)-1- метилпиридиния (ДСМ). ТЛЦ выделяли из тимусов по стандартной методике. Окрашенные ДСМ клетки исследовали на люминесцентном микроскопе («Люмам – И2», ЛОМО, Россия) с использованием термостатированного столика. В каждом препарате измеряли флуоресценцию 50–70 клеток и рассчитывали среднюю интенсивность флуоресценции ТЛЦ (F ~ ). В каждой флуоресцирующей клетке подсчитывали nm/c. Статистическую обработку данных экспериментов проводили по коэффициенту корреляции рангов Спирмена. Результаты и обсуждение. В экспериментах с ТЛЦ из разных тимусов зарегистрировано снижение nm/c и F ~ после инкубации со всеми использованными ингибиторами, причем степень и скорость снижения этих параметров зависела от типа ингибитора и длительности инкубации. Максимальное снижение энергетики ТЛЦ достигалось при инкубации с ДНФ, после которого ЭПО не восстанавливает F ~ и nm/c. После инкубации с ПХФ ЭПО восстанавливает ~20–23 % nm/c и F ~ . Реакция ТЛЦ на ДЦКД подтверждает важную роль АТФ-азы в поддержании мембранного митохондриального потенциала. После деэнергизации ТЛЦ под действием ДЦКД ЭПО восстанавливает ~ 42 % nm/c и ~ 38 % F ~ . Выводы. ЭПО способен частично восстанавливать поляризацию мембран митохондрий в ТЛЦ, нарушенную в результате воздействия ДЦКД.

68-76 191
Аннотация

Введение. Выяснение последовательности и взаимной связи синдрома компрессии чревного ствола и рефлюкс- эзофагита дает возможность определить показания и успех операции. Цель исследования – сравнить результаты обследования и операций у больных синдромом компрессии чревного ствола и в сочетании с рефлюкс-эзофагитом. Материал и методы. Были обследованы и оперированы 198 больных с синдромом компрессии чревного ствола (СКЧС). Из них у 85 был только СКЧС, им произведена декомпрессия чревного ствола (ДЧС). У 84 был СКЧС и рефлюкс-эзофагит (РЭ), им выполнена одновременна ДЧС и фундопликация по Ниссену. У 29 был СКЧС и РЭ, им сделана только ДЧС. У всех больных оценены исходы операций. Проведен сравнительный анализ данных обследования и хирургического лечения 85 больных СКЧС и 84 в сочетании с РЭ. Средний возраст больных – около 30 лет, превалировали лица женского пола. Ощущение тяжести и боль в животе в связи с приемом пищи и физической нагрузкой, нейровегетативные расстройства были почти у всех больных. Ежедневная или еженедельная изжога, срыгивание, рвота и дисфагия, а также отек, эритема и эрозии слизистой пищевода наблюдались в основном у больных СКЧС с РЭ. Результаты исследования. У всех больных выявлен значимый компрессионный стеноз чревного ствола. После ДЧС у больных СКЧС, а также ДЧС и фундопликации по Ниссену у больных СКЧС с РЭ у большей части из них были получены хорошие клинические результаты, нормализация анатомических и гемодинамических показателей в ЧС. Заключение. При сочетанном варианте СКЧС и РЭ и соответствующих показаниях целесообразно выполнение одновременно ДЧС и ФП по Ниссену.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1607-4181 (Print)
ISSN 2541-8807 (Online)