Энцефалопатия Вернике в клинике трансплантации костного мозга: диагностические и терапевтические аспекты для гематологов, неврологов, диетологов

Введение. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – сложный метод, характеризующийся высокодозным лекарственным воздействием, длительным периодом панцитопении и применения иммуносупрессоров, что может быть причиной нежелательных токсических осложнений, в том числе с вовлечением нервной системы. Наиболее частыми осложнениями с поражением нервной системы в онкогематологии являются токсические реакции, инфекционные, цереброваскулярные заболевания, дисметаболические состояния. Среди дефицитных состояний, как правило, в результате дефицита тиамина на фоне нарушенного аппетита и синдрома желудочно-кишечной токсичности, можно ожидать развития энцефалопатии Вернике (ЭВ).
Цель – детализация факторов риска возникновения ЭВ в онкогематологии и повышение настороженности среди врачей различных специальностей относительно вероятности развития данного осложнения при проведении цитостатической, иммунной терапии и ТГСК.
Методы и материалы. В рамках ретро- и проспективного исследования проанализирована трансплантационная активность НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой с 2018 по 2024 гг. За исследуемый период выполнена 2081 ТГСК, среди которых выявлено 5 случаев ЭВ.
Результаты. Представлены факторы риска ЭВ в исследуемой группе пациентов. Собраны данные по дифференциальной диагностике ЭВ с другими заболеваниями, характерными для посттрансплантационного периода алло-ТГСК. Проанализированы данные литературы применительно к частоте выявления, клиническим, нейровизуализационным, морфологическим особенностям ЭВ в группе пациентов, подвергающимся ТГСК. Даны рекомендации по реализации нутриционной терапии в онкогематологичесом центре, а также по экстренной терапии тиаминовой недостаточности.
Заключение. В структуре онкогематологических центров, особенно специализирующихся на выполнении ТГСК, оптимальным шагом является создание междисциплинарной службы– лабораторной, гематологической, неврологической, нутрициологической, – ориентированной на нюансы специфических осложнений при противоопухолевом лечении.

1. Nishiguchi T., Mochizuki K., Shakudo M. et al. CNS complications of hematopoietic stem cell transplantation // AJR Am J Roentgenol. – 2009. – Vol. 192, № 4. – P. 1003–11. http://doi.org/10.2214/AJR.08.1787. PMID: 19304707.

2. Dhar R. Neurologic Complications of Transplantation // Neurocrit Care. – 2018. – Vol. 28, № 1. – P. 4–11. http://doi.org/10.1007/s12028-017-0387-6.

3. Delios A. M., Rosenblum M., Jakubowski A. A. et al. Central and peripheral nervous system immune mediated demyelinating disease after allogeneic hemopoietic stem cell transplantation for hematologic disease // J Neurooncol. – 2012. – Vol. 110, № 2. – P. 251–6. http://doi.org/10.1007/s11060-012-0962-9.

4. Syed F. I., Couriel D. R., Frame D. et al. Central Nervous System Complications of Hematopoietic Stem Cell Transplant // Hematol Oncol Clin North Am. – 2016. – Vol. 30, № 4. – P. 887–98. http://doi.org/10.1016/j.hoc.2016.03.009.

5. Полушин А. Ю., Скиба Я. Б., Бакин Е. А. и др. Цереброваскулярные осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с онкогематологическими заболеваниями // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2023. – Т. 17, № 1. – P. 27–35. http://doi.org/10.54101/ACEN.2023.1.4.

6. Graus F., Saiz A., Sierra J. et al. Neurologic complications of autologous and allogeneic bone marrow transplantation in patients with leukemia: a comparative study // Neurology. – 1996. – Vol. 46, № 4. – P. 1004–9. http://doi.org/10.1212/wnl.46.4.1004.

7. Chen C. Y., Tai C. H., Cheng A. et al. Intracranial hemorrhage in adult patients with hematological malignancies // BMC Med. – 2012. – Vol. 10. – P. 97. http://doi.org/10.1186/1741-7015-10-97.

8. Lin T. A., Gau J. P., Liu Y. C. et al. Cerebrovascular disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: incidence, risk, and clinical outcome // Int J Hematol. – 2019. – Vol. 109, № 5. – P. 584–592. http://doi.org/10.1007/s12185-019-02624-y.

9. Chow E. J., Baker K. S., Lee S. J. et al. Influence of conventional cardiovascular risk factors and lifestyle characteristics on cardiovascular disease after hematopoietic cell transplantation // J Clin Oncol. – 2014. – Vol. 32, № 3. – P. 191–8. http://doi.org/10.1200/JCO.2013.52.6582.

10. Полушин А. Ю., Скиба Я. Б., Бакин Е. А. и др. Инсульт перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток — возможный фактор риска неблагоприятного исхода терапии пациентов с онкогематологическими заболеваниями // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2022. – Т. 16, № 2. – C. 36–43. http://doi.org/10.54101/ACEN.2022.2.4.

11. Афанасьев Б. В., Зубаровская Л. С., Алянский А. Л. и др. Выбор донора при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО). – 2016. – Т. 3, № 3. – С. 30–36. https://doi.org/10.17650/2311-1267-2016-3-3-30-36.

12. Labrador J., Lopez-Anglada L., Perez-Lopez E. et al. Analysis of incidence, risk factors and clinical outcome of thromboembolic and bleeding events in 431 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation recipients // Haematologica. – 2013. – Vol. 98, № 3. – P. 437–43. http://doi.org/10.3324/haematol.2012.069559.

13. Полушин А. Ю., Скиба Я. Б., Владовская М. Д. Спектр неврологической патологии у пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями на входе в трансплантацию костного мозга // Госпитальная медицина: наука и практика. – 2023. – Т. 6, № 6. – C. 47–55. http://doi.org/10.34852/GM3CVKG.2023.48.45.059.

14. Скиба Я. Б., Полушин А. Ю., Прокудин М. Ю. и др. Остро возникшие симптоматические эпилептические приступы при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2021. – Т. 13, № 1. – С. 65–82. https://doi.org/10.17749/2077-8333/epi.par.con.2021.049.

15. Бардаков С. Н., Полушин А. Ю., Царгуш В. А. и др. Анти-MuSK-миастения как осложнение аллогенной трансплантации. Российский неврологический журнал. – 2022. – Т. 27, № 4. – С. 44–54. https://doi.org/10.30629/2658-7947-2022-27-4-44-54.

16. Denier C., Bourhis J. H., Lacroix C. et al. Spectrum and prognosis of neurologic complications after hematopoietic transplantation // Neurology. – 2006. – Vol. 67, № 11. – P. 1990– 7. http://doi.org/10.1212/01.wnl.0000247038.43228.17.

17. Rosenfeld M. R., Pruitt A. Neurologic complications of bone marrow, stem cell, and organ transplantation in patients with cancer // SeminOncol. – 2006. – Vol. 33, № 3. – P. 352–61. http://doi.org/10.1053/j.seminoncol.2006.03.003.

18. Jagannathan J. P., Ramaiya N., Gill R. R. et al. Imaging of complications of hematopoietic stem cell transplantation // RadiolClin North Am. – 2008. – Vol. 46, № 2. – P. 397–417, x. http://doi.org/10.1016/j.rcl.2008.04.004.

19. Quant E. C., Wen P. Y. Response assessment in neuro-oncology // CurrOncol ReP. – 2011. – Vol. 13, № 1. – P. 50–6. http://doi.org/10.1007/s11912-010-0143-y.

20. Weber C., Schaper J., Tibussek D. et al. Diagnostic and therapeutic implications of neurological complications following paediatrichaematopoietic stem cell transplantation // Bone Marrow Transplant. – 2008. – Vol. 41, № 3. – P. 253–259. http://doi.org/10.1038/sj.bmt.1705905.

21. Pruitt A., Graus F., Rosenfeld M. Neurological Complications of Transplantation. – P. Part I. – P. Hematopoietic Cell Transplantation // Neurohospitalist. – 2013. – Vol. 3, № 1. – P. 24–38. http://doi.org/10.1177/1941874412455338.

22. Dowling M. R., Li S., Dey B. R. et al. Neurologic complications after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: risk factors and impact // Bone Marrow Transplant. – 2018. – Vol. 53, № 2. – P. 199–206. http://doi.org/10.1038/bmt.2017.239.

23. Диагностика и лечение энцефалопатии Вернике. Методические рекомендации №2. ГБУЗ г. Москвы НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. – 2024. – С. 35. URL: https://niioz.ru/upload/iblock/254/25473a16a283e0c960dc5cd76101f7d6.pdf?ysclid=m7h9g5yfnr495765749 (дата обращения: 20.06.2025).

24. Ломиворотов В. В., Дерягин М. Н., Абубакиров М. Н. и др. Дефицит тиамина и его коррекция при критических состояниях // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2017. – Т. 14, № 5. – С. 73-81. https://10.21292/2078-5658-2017-14-5-73-81.

25. Bleggi-Torres L., de Medeiros B., Ogasawara V. et al. Iatrogenic Wernicke’s encephalopathy in allogeneic bone marrow transplantation: a study of eight cases // Bone Marrow Transplant. – 1997. – Vol. – 20. – P. 391–395. http://doi.org/10.1038/sj.bmt.1700892.

26. Bleggi-Torres L. F., de Medeiros B. C., Werner B. et al. Neuropathological findings after bone marrow transplantation: an autopsy study of 180 cases // Bone Marrow Transplant. – 2000. – Vol. 25, № 3. – P. 301–7. http://doi.org/10.1038/sj.bmt.1702140.

27. Harper C. The incidence of Wernicke’s encephalopathy in Australia – a neuropathological study of 131 cases // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 1983. – Vol. 46, № 7. – P. 593–8. http://doi.org/10.1136/jnnp.46.7.593.

28. Неймарк А. Е., Лапшина С. Е., Молоткова М. А. Энцефалопатия Вернике после продольной резекции желудка // Ожирение и метаболизм. – 2023. – Т. 20, № 2. – С. 158– 62. https://doi.org/10.14341/omet12965.

29. Oudman E., Wijnia J. W., van Dam M. et al. Preventing Wernicke encephalopathy after bariatric surgery // Obes Surg. – 2018. – Vol. 28, № 7. – P. 2060–8. https://doi.org/10.1007/s11695-018-3262-4.

30. Рамазанов Г. Р., Ковалёва Э. А., Степанов В. Н. и др. Клинические случаи энцефалопатии Вернике. Неотложная медицинская помощь. – 2020. – Т. 9, № 2. – С. 292– 7. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-2-292-297.

31. Емельянова Э. А., Асекритова А. С., Семенова Т. И., Николаева К. М. Энцефалопатия Вернике: наблюдения из практики // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – Т. 6. – С. 208–9. http://doi.org/10.25005/2074-0581-2024-26-3-508-518.

32. Сердюк А. В., Ковражкина Е. А., Абрамова Н. Г. Случай энцефалопатии Вернике неалкогольного генеза: клинический обзор // Consilium Medicum. – 2019. – Т. 21, № 9. – С. 44–7. https://doi.org/10.26442/20751753.2019.9.190458.

33. Kudru C. U., Nagiri S. K., Rao S. Wernicke’s encephalopathy in a patient with gastric carcinoma: A diagnosis not to miss // BMJ Case ReP. – 2014. – Vol. – 2014. – P. bcr2013203511. https://doi.org/10.1136/bcr-2013-203511.

34. Zhang Y., Tan X. M., Zhou H. B. Wernicke encephalopathy after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a case report // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. – 2022. – Vol. 43, № 1. – P. 81. Chinese. http://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.01.019.

35. Xiao Q. Q., Yu X. L., Song X. C. et al. Wernicke’s encephalopathy after haploid hematopoietic stem cell transplantation: 3 cases report and literature review // ZhonghuaXue Ye XueZaZhi. – 2024. – Vol. 45, № 8. – P. 781–784. Chinese. http://doi.org/10.3760/cma.j.cn121090-20231214-00309.

36. Choi Y. J., Park S. J., Kim J. S. et al. Wernicke’s encephalopathy following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation // Korean J Hematol. – 2010. – Vol. 45, № 4. – P. 279–81. http://doi.org/10.5045/kjh.2010.45.4.279.

37. Sechi G., Serra A. Wernicke’s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management // Lancet Neurol. – 2007. – Vol. 6, № 5. – P. 442–55. http://doi.org/10.1016/S1474-4422(07)70104-7.

38. Donnino M. W., Vega J., Miller J., Walsh M. Myths and misconceptions of Wernicke’s encephalopathy: what every emergency physician should know // Ann Emerg Med. – 2007. – Vol. 50, № 6. – P. 715–21. http://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2007.02.007.

39. Arends J., Bodoky G., Bozzetti F. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology // Clin Nutr. – 2006. – Vol. 25, № 2. – P. 245–59. http://doi.org/10.1016/j.clnu.2006.01.020.

40. Bathla G., Hegde A. N. MRI and CT appearances in metabolic encephalopathies due to systemic diseases in adults // ClinRadiol. – 2013. – Vol. 68, № 6. – P. 545–54. http://doi.org/10.1016/j.crad.2012.05.021.

41. Полушин А. Ю., Краснов В. С., Бардаков С. Н. и др. Миелопатия, ассоциированная с острым лейкозом. Мультидисциплинарный взгляд на проблему // Российский неврологический журнал. – 2020. – Т. 25, № 6. – С. 19–28. https://doi.org/10.30629/2658-7947-2020-25-6-19-28.

42. Salmon D. P. The Wernicke-korsakoff-syndrome and related neurologic disorders due to alcoholism and malnutrition (2nd ed.) // J Stud Alcohol Drugs. – 1991. – Vol. 52. – P. 89–90.

43. Choi Y. J., Park S. J., Kim J. S. et al. Wernicke’s encephalopathy following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation // Korean J Hematol. – 2010. – Vol. 45, № 4. – P. 279–81. http://doi.org/10.5045/kjh.2010.45.4.279.

44. Majolino I., Caponetto A., Scimé R. et al. Wernicke-like encephalopathy after autologous bone marrow transplantation // Haematologica. 1990. – Vol. 75, № 3. – P. 282–4. PMID: 2227627.

45. Halfdanarson T. R., Litzow M. R., Murray J. A. Hematologic manifestations of celiac disease // Blood. – 2007. – Vol. 109, № 2. – P. 412–21. http://doi.org/10.1182/blood-2006-07-031104.

46. Thornalley P. J., Babaei-Jadidi R., Al Ali H. et al. High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of vascular disease // Diabetologia. – 2007. – Vol. 50, № 10. – P. 2164–70. http://doi.org/10.1007/s00125-007-0771-4.

47. Hanberry B. S., Berger R., Zastre J. A. High-dose vitamin B1 reduces proliferation in cancer cell lines analogous to dichloroacetate // Cancer Chemother Pharmacol. – 2014. – Vol. 73, № 3. – P. 585–94. http://doi.org/10.1007/s00280-014-2386-z.

48. Page G. L., Laight D., Cummings M. H. Thiamine deficiency in diabetes mellitus and the impact of thiamine replacement on glucose metabolism and vascular disease // Int J Clin Pract. – 2011. – Vol. 65, № 6. – P. 684–90. http://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2011.02680.x.

49. Pizzo P. A., Purvis D. S., Waters C. Microbiological evaluation of food items. For patients undergoing gastrointestinal decontamination and protected isolation // J Am Diet Assoc. 1982. – Vol. 81, № 3. – P. 272–9. PMID: 7108083

50. Trifilio S., Helenowski I., Giel M. et al. Questioningtheroleof a neutropenicdietfollowinghematopoeticstemcelltransplantation // Biol Blood Marrow Transplant. – 2012. – Vol. 18, № 9. – P. 1385–90. http://doi.org/10.1016/j.bbmt.2012.02.015.

51. Ifversen M., Meisel R., Sedlacek P. et al. Supportive Care During Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Prevention of Infections. A Report From Workshops on Supportive Care of the Paediatric Diseases Working Party (PDWP) of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) // FrontPediatr. – 2021. – Vol. 9. – P. 705179. http://doi.org/10.3389/fped.2021.705179.

52. Page G. L., Laight D., Cummings M. H. Thiamine deficiency in diabetes mellitus and the impact of thiamine replacement on glucose metabolism and vascular disease // Int J Clin Pract. – 2011. – Vol. 65, № 6. – P. 684–90. http://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2011.02680.x.

53. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension // J Hypertens. – 2018. – Vol. 36, № 10. – P. 1953–2041. http://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001940.

54. Zuccoli G., Gallucci M., Capellades J. et al. Wernicke encephalopathy: MR findings at clinical presentation in twenty-six alcoholic and nonalcoholic patients // AJNR Am J Neuroradiol. – 2007. – Vol. 28, № 7. – P. 1328–31. http://doi.org/10.3174/ajnr.A0544.

55. Fei G. Q., Zhong C., Jin L. et al. Clinical characteristics and MR imaging features of nonalcoholic Wernicke encephalopathy // AJNR Am J Neuroradiol. – 2008. – Vol. 29, № 1. – P. 164–9. http://doi.org/10.3174/ajnr.A0827.

56. Rugilo C. A., Uribe Roca M. C., Zurru M. C. et al. Proton MR spectroscopy in Wernicke encephalopathy // AJNR Am J Neuroradiol. – 2003. – Vol. 24, № 5. – P. 952–5. PMID: 12748100. – Vol. PMCID. – P. PMC7975767.

57. Zuccoli G., Santa Cruz D., Bertolini M. et al. MR imaging findings in 56 patients with Wernicke encephalopathy: nonalcoholics may differ from alcoholics // AJNR Am J Neuroradiol. – 2009. – Vol. 30, № 1. – P. 171–6. http://doi.org/10.3174/ajnr.A1280.

58. Case-based brain imaging / eds by John A. Tsiouris, Pina C. Sanelli, Joseph P. Comunale. – 2nd ed. 688 P. ISBN 978-1-60406-953-2.

59. Peixoto M. A. L., Santos E. C., Pittella J. E. H. Coma and death in Bone Marrow Transplantation unrecognized Wernicke’s encephalopathy // Arq Neuropsiquiat. – 1992. – Vol. 50. – P. 329–333.

60. Zhang S. X., Weilersbacher G. S., Henderson S. W. et al. Excitotoxic cytopathology, progression, and reversibility of thiamine deficiency-induced diencephalic lesions // J Neuropathol Exp Neurol. 1995. – Vol. 54, № 2. – P. 255–67. http://doi.org/10.1097/00005072-199503000-00012.

61. Patel S., Topiwala K., Hudson L. Wernicke’s Encephalopathy // Cureus. – 2018. – Vol. 10, № 8. – P. e3187. http://doi.org/10.7759/cureus.3187.

62. Galvin R., Bråthen G., Ivashynka A. et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy // Eur J Neurol. – 2010. – Vol. 17, № 12. – P. 1408–18. http://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2010.03153.x.

63. Thomson A. D., Cook C. C., Touquet R. et al. The Royal College of Physicians report on alcohol: guidelines for managing Wernicke’s encephalopathy in the accident and Emergency Department // Alcohol Alcohol. – 2002. – Vol. 37, № 6. – P. 513–21. http://doi.org/10.1093/alcalc/37.6.513.

64. Paparrigopoulos T., Tzavellas E., Karaiskos D. et al. Complete recovery from undertreated Wernicke-Korsakoff syndrome following aggressive thiamine treatment // In Vivo. – 2010. – Vol. 24, № 2. – P. 231–3. PMID: 20364001.

65. Thomson A. D., Marshall E. J., Guerrini I. Biomarkers for detecting thiamine deficiency--improving confidence and taking a comprehensive history are also important // Alcohol Alcohol. – 2010. – Vol. 45, № 2. – P. 213. http://doi.org/10.1093/alcalc/agq004.

66. Solmaz S., Gereklioğlu Ç., Tan M. et al. A Rare Complication Developing After Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Wernicke’s Encephalopathy // Turk J Haematol. – 2015. – Vol. 32, № 4. – P. 367–70. http://doi.org/10.4274/tjh.2014.0412.

67. Hendler S. S, Rorvik D. M. PDR for nutritional supplements. 2nd edition. Thompson Reuters. 2008, 788 P.

68. Методические рекомендации MP 2.3.1.0253-21 от 22.07.2021 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. https://782329.selcdn.ru/leonardo/uploadsForSiteId/203558/content/3dbf9bd9-7cc6-4889-b183-da40b5c0a155.pdf (дата обращения: 20.06.2025).

69. Berger M. M., Shenkin A., Dizdar O. S. et al. ESPEN practical short micronutrient guideline // Clin Nutr. – 2024. – Vol. 43, № 3. – P. 825–857. http://doi.org/10.1016/j.clnu.2024.01.030.