Легочные осложнения у детей и подростков после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Введение. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) позволяет излечить тяжелые злокачественные и незлокачественные заболевания системы крови. Легочные осложнения (ЛО) после алло-ТГСК встречаются у 40–60% пациентов. Однако до настоящего времени остается недостаточно изученным влияние ТГСК на функциональные и морфологические изменения в легких у реципиентов.

Цель – изучить факторы риска, влияющие на долгосрочную выживаемость у детей и подростков после алло-ТГСК.

Методы и материалы. Настоящее исследование было как ретроспективным, так и проспективным. В анализ включены 362 пациента с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), в возрасте от 5 месяцев до 18 лет, получивших алло-ТГСК в НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачёвой в период с 2000 по 2018 г. Всем пациентам проводилась компьютерная томография (КТ) грудной клетки. При обнаружении изменений на КТ мы выполняли диагностическую фибробронхоскопию (ФБС) с микробиологическим исследованием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). Результаты. ЛО диагностированы у 124 (64 %) пациентов из 193 пациентов, получавших алло-ТГСК с 2014 по 2018 г. Снижение общей выживаемости (ОВ) ассоциировано с развитием ЛО в течение первого года после алло-ТГСК (р<0,001). Развитие ранних легочных осложнений в ремиссии основного заболевания значимо влияло на ОВ (р=0,001). Шанс развития ЛО в 2,26 раза выше у пациентов старше 9 лет (р=0,006). При сравнении интенсивности режимов кондиционирования (миелоаблативные (МАК) режимы и режимы со сниженной интенсивностью доз (РИК)) в ремиссии основного заболевания нами не было получено значимых различий в частоте возникновения легочных осложнений (р>0,05). Источник трансплантата, тип донора, совместимость по генам HLA-системы, пол реципиента не оказывали влияния на частоту развития легочных осложнений (р>0,05). При использовании режима профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) (птЦФ против АТГ) 5-летняя ОВ у пациентов без ЛО составила 78,8 и 62,8 % соответственно. У пациентов с ЛО 5-летняя ОВ – 51,8 и 42,4 % соответственно (р=0,007). Ухудшение общей выживаемости у пациентов с ЛО ассоциировано с хРТПХ (58,3 %) (р=0,03).

Заключение. Легочные осложнения (инфекционные и неинфекционные) у реципиентов алло-ТГСК чаще возникают в первый год после выполнения трансплантации. Среди бактериальных возбудителей сохраняется преобладание Гр(-)-флоры. Частота развития легочных осложнений была значительно ниже при использовании птЦФ в качестве профилактики РТПХ. 

1. Румянцев А. Г. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей. – М.: Мед. информ. аг-во, 2003. – 912 с.

2. Савченко Л. С. Трансплантации аллогенных и аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при острых лейкозах (итоги 20-летнего опыта) // Терапевт. арх. – 2007. – Т. 79, № 7. – С. 30–35.

3. Афанасьев Б. В., Зубаровская Л. С. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей: настоящее, проблемы, перспективы // Рос. журн. дет. гематологии и онкологии. – 2015. – Т. 2, № 2. – С. 28–42.

4. Ayman O. Soubani, Chirag M. Pandya. The spectrum of noninfectious pulmonary complications following hematopoietic stem cell transplantation // Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy. – 2010. – Vol. 3, № 3. – Р. 143–157. Doi: https://doi.org/10.1016/s1658-3876(10)50025-6.

5. Diana Ritz, Robert Rabanus. The lung function score and its components as predictors of overall survival and chronic graft-vs-host disease after allogeneic stem cell transplantation // Croat Med. J. – 2016. – Vol. 57, № 1. – Р. 16–28. Doi: https://doi.org/10.3325/cmj.2016.57.16.

6. Кулагин Е. А. Частота, факторы риска и клиническая характеристика облитерирующего бронхиолита после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Пульмонология. – 2022. – Т. 32, № 1. – С. 77–88. Doi: https://doi.org/10.18093/0869-0189-2022-32-1-77-88.

7. Ashok Srinivasan, Saumini Srinivasan. Pre-Hematopoietic Stem Cell Transplant Lung Function and Pulmonary Complications in Children // AnnalsATS. – 2014. – Vol. 11, № 10. – Р. 1576–1585. Doi: https://doi.org/10.1513/annalsats.201407-308oc.

8. Волкова А. Г. Значение бронхоальвеолярного лаважа для диагностики инфекционных поражений легких у детей с онкогематологическими заболеваниями после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Педиатрия. – 2019. – Т. 98, № 4. – С. 32–39. Doi: 10.17650/1818-8346-2015-1-29-36.

9. Uhlving H. H. et al. Bronchiolitis obliterans after allo-SCT: clinical criteria and treatment options // Bone Marrow Transplant. – 2012. – Vol. 47, № 8. – Р. 1020–1029.

10. Williams K. M. How I treat bronchiolitis obliterans syndrome after hematopoietic stem cell transplantation // Blood. – 2017. – Vol. 129, № 4. – Р. 448–455.

11. Norman B. C. et al. Fluticasone, azithromycin and montelukast therapy in reducing corticosteroid exposure in bronchiolitis obliterans syndrome after allogeneic hematopoietic SCT: a case series of eight William // Bone Marrow Transplant. – 2011. – Vol. 46, № 10. – Р. 1369–1373.

12. Bergeron A. et al. Combined inhaled steroids and bronchodilatators in obstructive airway disease after allogeneic stem cell transplantation // Bone Marrow Transplant. – 2007. – Vol. 39, № 9. – Р. 547–553.

13. Lucid C. E. et al. Extracorporeal photopheresis in patients with refractory bronchiolitis obliterans developing after alloSCT // Bone Marrow Transplant. – 2011. – Vol. 46, № 3. – Р. 426–429.

14. Скворцова Ю. В., Масчан А. А. и др. Поздние неинфекционные поражения легких у детей после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Онкогематология. – 2015. – Т. 10, № 1. – С. 29–36. Doi: 10.17650/1818-8346-2015-1-29-36.

15. Волкова А. Г., Зубаровская Л. С. и др. Инвазивные микозы при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Терапевт. арх. – 2012. – Т. 84, № 7. – С. 50–57.

16. Pellegrino R. et al. Interpretative strategies for lung function tests // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26, № 5. – Р. 948–968.