Влияние материалов и методов пластики дна седла после транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза на частоту развития назальной ликвореи

Введение. Эндоскопический транссфеноидальный подход в последнее десятилетие стал гораздо более широко использоваться в качестве основного для удаления опухолей селлярной и параселлярной областей, особенно аденом гипофиза. И, несмотря на низкую травматичность доступа и превосходную визуализацию, назальная ликворея попрежнему остается его основной проблемой.

Цель – анализ частоты развития назальной ликвореи после транссфеноидальной эндоскопической хирургии аденом гипофиза в период с 2019 по 2022 гг., анализ материалов и методов ее предотвращения и лечения. Методы и материалы. Проведен ретроспективный анализ частоты возникновения ликвореи у 527 пациентов с диагнозом «аденома гипофиза», прооперированных транссфеноидальным эндоскопическим путем в нашей клинике в период с 2019 по 2022 гг., а также анализ методов пластики послеоперационного дефекта основания черепа и ее эффективности. Проведен сравнительный анализ частоты послеоперационной назальной ликвореи и способов закрытия дефекта дна турецкого седла 121 пациента с диагнозом «аденома гипофиза», прооперированных транссфеноидальным эндоскопическим путем в тот же период времени пятью неопытными хирургами, работающими в одном нейрохирургическом центре и выполняющими менее 50 таких операций в год. Также выполнен анализ наличия/ отсутствия корреляции между возникновением послеоперационной ликвореи и демографическими показателями пациентов, типом, размером и характером роста аденомы. Больные были разделены на две группы – прооперированные «опытным» (более 200 транссфеноидальных операций в год) и «неопытными» (менее 50 таких операций) хирургами соответственно.

Результаты. Наш результат статистического анализа результатов лечения 527 пациентов с диагнозом «аденома гипофиза», прооперированных транссфеноидальным эндоскопическим путем, показал сопоставимую с данными мировой литературы частоту послеоперационной ликвореи (0,9 %). Статистически значимых различий частоты ликвореи в зависимости от вида и материалов пластики не получено. Но отмечается выявление статически значимого увеличения случаев возникновения ликвореи у пациентов с опухолями большего размера и с антеселлярным направлением роста. Невозможно не отметить значимое различие в частоте интраоперационных и послеоперационных ликворей в зависимости от опыта хирурга. У опытного хирурга было в два раза меньше случаев интраоперационных ликворей и в 16 раз послеоперационных назальных ликворей.

Заключение. Таким образом, за последние пять лет можно отметить значительное снижение частоты послеоперационной назальной ликвореи после транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза, появление множества вариантов и алгоритмов закрытия послеоперационного дефекта основания черепа для ее предотвращения и лечения. Простые малотравматичные методы пластики имеют высокую эффективность в решении данной проблемы. Следует стремиться к снижению частоты использования в хирургической практике более агрессивных способов закрытия дефекта дна турецкого седла, включающего забор аутологичных тканей и выкраивания мукопериостального лоскута, без вынужденной необходимости.

1. Cavallo L. M., Somma T., Solari D. et al. Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery: History and Evolution // World Neurosurgery. – 2019. – Vol. 127. – P. 686‒694. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.03.048.

2. Svider P. F., Keeley B. R., Husain Q. et al. Regional disparities and practice patterns in surgical approaches to pituitary tumors in the United States // Int Forum Allergy Rhinol. – 2013. – Vol. 3, № 12. – P. 1007–1012. https://doi.org/10.1055/s-0033-1336172.

3. Strickland B. A., Lucas J., Harris B. et al. Identification and repair of intraoperative cerebrospinal fluid leaks in endonasal transsphenoidal pituitary surgery: surgical experience in a series of 1002 patients // J Neurosurg. – 2018. – Vol. 129, №02. – P. 425–429. https://doi.org/10.3171/2017.4.jns162451.

4. Messerer M., De Battista J. C., Raverot G. et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal // Neurosurg Focus. – 2011. – Vol. 30, № 04. – P. E1. https://doi.org/10.3171/2011.1.focus10308.

5. Cheng Y., Xue F., Wang T. Y. et al. Analyses and treatments of postoperative nasal complications after endonasal transsphenoidal resection of pituitary neoplasms// Medicine (Baltimore). – 2017. – Vol. 96, № 15. – P. e6614. https://doi.org/10.1097/md.0000000000006614.

6. Jalessi M., Sharifi G., Mirfallah Layalestani M. R. et al. Sellar reconstruction algorithm in endoscopic transsphenoidal pituitary surgery: experience with 240 cases // Med J Islam Repub Iran. – 2013. – Vol. 27, № 04. – P. 186–194. PMID: 24926179. PMCID: PMC4011408.

7. Kuan E. C., Yoo F., Patel P. B. et al. An algorithm for sellar reconstruction following the endoscopic endonasal approach: a review of 300 consecutive cases // J Neurol Surg B Skull Base. – 2018. – Vol. 79, № 02. – P. 177–183. https://doi.org/10.1055/s-0037-1606293.

8. Ye Y., Wang F., Zhou T., Luo Y. Low complication rate of sellar reconstruction by artificial dura mater during endoscopic endonasal transsphenoidal surgery // Medicine (Baltimore). – 2017. – Vol. 96, № 52. – P. e9422. https://doi.org/10.1097/md.0000000000009422.

9. Conger A., Zhao F., Wang X. et al. Evolution of the graded repair of CSF leaks and skull base defects in endonasal endoscopic tumor surgery: trends in repair failure and meningitis rates in 509 patients // J Neurosurg. – 2018. – Vol. 130, № 03. – P. 861–875. https://doi.org/10.3171/2017.11.jns172141.

10. Dehdashti A. R., Stofko D., Okun J. et al. Endoscopic endonasal reconstruction of skull base: repair protocol // J Neurol Surg B Skull Base. – 2016. – Vol. 77, № 3. – P. 271–278. https://doi.org/10.1055/s-0035-1568871.

11. Simal-Julian J. A., Miranda-Lloret P., de San Roman Mena L. P. et al. Impact of multilayer vascularized reconstruction after skull base endoscopic endonasal approaches// J Neurol Surg B Skull Base. – 2020. – Vol. 1, № 2. – P. 128–135. https://doi.org/10.1055/s-0039-1677705.

12. Щербук Ю. А., Полежаев А. В., Черебилло В. Ю., Кандыба Д. В. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей гипофиза // Нейрохирургия. – 1998. – № 2. – С. 17‒21.

13. Гайдар Б. В., Черебилло В.Ю., Полежаев А. В. и др. Эндовидеомониторинг в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза // Современные минимально-инвазивные технологии. Материалы VI международного симпозиума. – 2001. – С. 129‒132.

14. Черебилло В. Ю., Гофман В. Р., Полежаев А. В. Транссфеноидальная хирургия больших и гигантских аденом гипофиза с применением интраоперационного эндовидеомониторинга // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. – 2005. – № 1. – С. 12‒16.

15. Черебилло В. Ю., Полежаев А. В., Гофман В. Р. Современные аспекты эндоскопической транссфеноидальной хирургии опухолей гипофиза // Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. – Санкт-Петербург, 2008. – С. 165‒180.

16. Черебилло В.Ю. Трансфеноидальная эндоскопическая хирургия в комплексном лечении аденом гипофиза Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия, 2008.

17. Baig Mirza A., Boardman T., Okasha M. et al. Fat in the Fossa and the Sphenoid Sinus. – P. A Simple and Effective Solution to CSF Leaks in Transsphenoidal Surgery. Cohort Study and Systematic Review // J Neurol Surg B Skull Base. – 2022. – Vol. 84, №2. – P. 143‒156. https://doi.org/10.1055/a-1757-3069. PMID: 36895808. PMCID: PMC9991530.

18. Strickland B. A., Lucas J., Harris B. et al. Identification and repair of intraoperative cerebrospinal fluid leaks in endonasal transsphenoidal pituitary surgery: surgical experience in a series of 1002 patients // Journal of Neurosurgery. – 2018. – Vol. 129, № 2. – P. 425‒429. https://doi.org/10.3171/2017.4.jns162451.

19. Seo M. Y., Nam D., Kong D. et al. Quality of life after extended versus transsellar endoscopic skull base surgery for 767 patients // Laryngoscope. – 2019. – Vol. 129, № 6. – P. 1318–1324.

20. Soudry E., Psaltis A. J., Lee K. H. et al. Complications associated with the pedicled nasoseptal flap for skull base reconstruction // Laryngoscope. – 2015. – Vol. 125, № 01. – P. 80–85. https://doi.org/10.1002/lary.27630.

21. Hadad G., Bassagasteguy L., Carrau R. L. et al. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap // Laryngoscope. 2006. – Vol. 116, № 10. – P. 1882–1886. https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000234933.37779.e4.

22. Gondim J. A., Almeida J. P., Albuquerque L. A. et al. Endoscopic endonasal approach for pituitary adenoma: surgical complications in 301 patients// Pituitary. – 2011. – Vol. 14. – P. 174–183. https://doi.org/10.1007/s11102-010-0280-1.

23. Кутин М. А., Калинин П. Л., Фомичев Д. В. и др. Опыт применения аутотканей с сохраненным кровоснабжением для пластики дефектов основания черепа после эндоскопических транссфеноидальных вмешательств // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. – 2012. – Т. 76, № 2. – С. 42‒49. – EDN PDXQEX.

24. Chaskes M. B., Barton B., Karsy M. et al. An algorithm for sellar reconstruction following endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenoma: A review of 582 cases// Int Forum Allergy Rhinol. – 2022. – Vol. 12, № 9. – P. 1120‒1130. https://doi.org/10.1002/alr.22966. PMID: 35075798.

25. Wang F., Zhou T., Wei S. et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery of 1,166 pituitary adenomas // Surg Endosc. – 2015. – Vol. 29. – P. 1270–1280. https://doi.org/10.1007/s00464-014-3815-0.