Синдром низкой передней резекции после радикального хирургического лечения рака прямой кишки: промежуточные результаты многоцентрового межвузовского клинического исследования

Введение. Синдром низкой передней резекции (СНПР) – социальнозначимая проблема современной онкологии и колопроктологии, приводящая к инвалидизации и ухудшению качества жизни до 80 % пациентов после передней резекции прямой кишки (ПРПК) с тотальной мезоректумэктомией (ТМЭ). Разработано множество методов профилактики и лечения СНПР, однако практические результаты остаются неудовлетворительными.

Цель. Оценка частоты встречаемости, степени выраженности, вклада неоадъювантного лечения и других факторов риска в развитие СНПР после ПРПК с ТМЭ у пациентов, радикально прооперированных по поводу рака прямой кишки.

Методы и материалы. Проведено многоцентровое ретроспективное когортное клиническое исследование. В исследовании приняли участие 7 лечебно-профилактических учреждений на территории Российской Федерации. В исследование включены пациенты с опухолями средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки, перенесшие радикальное хирургическое лечение в объеме ПРПК с ТМЭ. Пациенты были распределены на 2 группы: группа пациентов с неоадъюватным этапом лечения и без него. Всем пациентам проведено телефонное анкетирование и выполнен анализ медицинской документации (бумажные или электронные истории болезни). Первичная конечная точка: частота встречаемости СНПР после ПРПК с ТМЭ в зависимости от наличия неоадъювантного этапа лечения. Вторичные конечные точки: частота встречаемости и степень выраженности СНПР в зависимости от факторов риска (ФР). Первый этап исследования: телефонное анкетирование с использованием опросника СНПР, устная оценка ФР: наличие в анамнезе превентивной стомы, неоадъюватного и адъюватного этапов лечения. Второй этап: анализ медицинской документации с целью оценки ФР: вида и типа анастомоза, хирургического доступа, послеоперационных осложнений, объема лимфодиссекции, использования нейромониторинга, длительности хирургического лечения, сроков реконструктивно-восстановительно этапа, режимов и сроков лекарственного или комбинированного лечения. В зависимости от типа данных и распределения величин применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Для оценки вклада ФР в СНПР использовались методы регрессионного анализа. Межгрупповые различия считаются статистически значимыми при p<0,05. Анализ данных выполнялся в программном пакете SPSS 19.0.> <0,05. Анализ данных выполнялся в программном пакете SPSS 19.0.

Результаты. Проанализированы данные 104 пациентов, соответствовавших критериям включения в исследование: 83 пациента (79,8 %) с неоадъюватным этапом лечения и 21 пациент (20,2 %) без него. Группы сопоставимы между собой по полу, возрасту, локализации опухоли, сТ-критерию и патоморфологической характеристике опухоли. В обеих группах СНПР встречался у 66 пациентов (63 %), причем у 39 человек (37 %) имеет место выраженный СНПР. Была выявлена статистически значимая разница по показателю встречаемости СНПР между группами: в группе с неоадъюватным лечением СНПР выявлен у 58 больных (70%), в группе без предоперационного лечения у 8 пациентов (38%), U Манна – Уитни 594,5, р=0,007. Так же имеется статистически значимая разница по встречаемости выраженного СНПР между группами: в группе с неоадъюватным лечением у 35 больных (42%), в группе без предоперационного лечения у 4 пациентов (19%), Хи-квадрат Пирсона: 7,302, р=0,038. Выявлена статистически значимая корреляция между наличием СНПР и объемом лимфодиссекции, коэффициент сопряженности Хи-квадрат Пирсона=8,152, р=0,004, значение V-Крамера 0,280 (средняя связь).

Выводы. СНПР– распространенное осложнение после ПРПК с ТМЭ, встречается у 63% пациентов даже через 78 месяцев после первичной операции. После неоадъюватного этапа лечения СНПР встречается статистически значимо чаще.

1. Sung H., Ferlay J., Siegel R. L. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA: a cancer journal for clinicians. – 2021. – Vol. 71, № 3. – P. 209–249. https://doi.org/10.3322/caac.21660.

2. Hong Y., Kim J., Choi Y. J. et al. Clinical study of colorectal cancer operation: Survival analysis // Korean Journal of Clinical Oncology. – 2020. – Vol. 16, № 1. – P. 3–8. https://doi.org/10.14216/kjco.20002.

3. Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки, ректосигмоидного соединения и прямой кишки // Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO. – 2022. https://doi.org/10.18027/2224-5057-2022-12-3s2-401-454.

4. Tsukamoto S., Kanemitsu Y., Shida D. et al. Comparison of the clinical results of abdominoperanal intersphincteric resection and abdominoperineal resection for lower rectal cancer // Int J Colorectal Dis. – 2017. – Vol. 32, № 5. – P. 683– 689. https://doi.org/10.1007/s00384-017-2755-2.

5. Hughes D. L., Cornish J., Morris C. et al. Functional outcome following rectal surgery – predisposing factors for low anterior resection syndrome // Int J Colorectal Dis. – 2017. – Vol. 32, № 5. – P. 691–697. https://doi.org/10.1007/s00384-017-2765-0.

6. Nguyen T. H., Chokshi R. V. Low Anterior Resection Syndrome // Curr Gastroenterol Rep. – 2020. – Vol. 22, № 10. – P. 48. https://doi.org/10.1007/s11894-020-00785-z.

7. Benli S., Çolak T., Türkmenoğlu M. Ö. Factors influencing anterior/low anterior resection syndrome after rectal or sigmoid resections // Turk J Med Sci. – 2021. – Vol. 51, № 2. – P. 623–630. https://doi.org/10.3906/sag-2007-145.

8. Miacci F. L. C., Guetter C. R., Moreira P. H. et al. Síndrome da ressecção anterior do reto: fatores preditivos// Rev Col Bras Cir. – 2019. – Vol. 46, № 6. – e20192361. https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20192361.

9. Kupsch J., Jackisch T., Matzel et al. Outcome of bowel function following anterior resection for rectal cancer—an analysis using the low anterior resection syndrome (LARS) score // Int J Colorectal Dis. – 2018. – Vol. 33, № 6. – P. 787– 798. https://doi.org/10.1007/s00384-018-3006-x.

10. Sun W., Dou R., Chen J. et al. Impact of Long-Course neoadjuvant radiation on postoperative low anterior resection syndrome and quality of life in rectal cancer: Post hoc analysis of a randomized controlled trial // Ann Surg Oncol. – 2019. – Vol. 26, № 3. – P. 746–755. https://doi.org/10.1245/s10434-018-07096-8.

11. Marti W. R., Curti G., Wehrli et al. Clinical outcome after rectal replacement with side-to-end, colon-j-pouch, or straight colorectal anastomosis following total mesorectal excision // Ann Surg. – 2019. – Vol. 269, № 5. – P. 827–835. https://doi.org/10.1097/sla.0000000000003057.

12. Sun R., Dai Z., Zhang Y. et al. The incidence and risk factors of low anterior resection syndrome (LARS) after sphincter-preserving surgery of rectal cancer: a systematic review and meta-analysis // Supportive Care in Cancer. – 2021. – Vol. 29, № 12. – P. 7249–7258. https://doi.org/10.1007/s00520-021-06326-2.

13. Расулов А. О., Байчоров А. Б., Мерзлякова А. М. и др. Реконструкция прямой кишки после тотальной мезоректумэктомии: функциональные результаты и качество жизни // Креативная хирургия и онкология. – 2021. – Т. 11, № 3. – С. 195–202. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-3-195-202.

14. Kim S., Kang S. I., Kim S. H. et al. The effect of anastomotic leakage on the incidence and severity of low anterior resection syndrome in patients undergoing proctectomy: A propensity score matching analysis // Ann Coloproctol. – 2021. – Vol. 37, № 5. – P. 281–290. https://doi.org/10.3393/ac.2021.03.15ю

15. Jutesten H., Buchwald P. L., Angenete E. et al. High risk of low anterior resection syndrome in long-term follow-up after anastomotic leakage in anterior resection for rectal cancer // Dis Colon Rectum. – 2022. – Vol. 65, № 10. – P. 1264– 1273. https://doi.org/10.1097/dcr.0000000000002334.

16. Annicchiarico A., Martellucci J., Solari S. et al. Low anterior resection syndrome: can it be prevented? // Int J Colorectal Dis. – 2021. – Vol. 36, № 12. – P. 2535–2552. https://doi.org/10.1007/s00384-021-04008-3.

17. Garg P. K., Goel A., Sharma S. et al. Protective diversion stoma in low anterior resection for rectal cancer: A meta-analysis of randomized controlled trials // Visc Med. – 2019. – Vol. 35, № 3. – P. 156–160. https://doi.org/10.1159/000497168.

18. Sandberg S., Asplund D., Bisgaard T. et al. Low anterior resection syndrome in a Scandinavian population of patients with rectal cancer: a longitudinal follow-up within the QoLiRECT study // Colorectal Disease. – 2020. – Vol. 22, № 10. – P. 1367–1378. https://doi.org/10.1111/codi.15095.

19. Sturiale A., Martellucci J., Zurli L. et al. Long-term functional follow-up after anterior rectal resection for cancer // Int J Colorectal Dis. – 2017. – Vol. 32, № 1. – P. 83–88. https://doi.org/10.1007/s00384-016-2659-6.

20. Jiménez-Rodríguez R. M., Segura-Sampedro J. J., Rivero-Belenchón I. et al. Is the interval from surgery to ileostomy closure a risk factor for low anterior resection syndrome? // Colorectal Disease. – 2017. – Vol. 19, № 5. – P. 485–490. https://doi.org/10.1111/codi.13524.

21. Sylla P., Rattner D. W., Delgado S. et al. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance // Surg Endosc. – 2010. – Vol. 24, № 5. – P. 1205–1210. https://doi.org/10.1007/s00464-010-0965-6.

22. Alimova I., Chernyshov S., Nagudov M. et al. Comparison of oncological and functional outcomes and quality of life after transanal or laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis // Tech Coloproctol. – 2021. – Vol. 25, № 8. – P. 901–913. https://doi.org/10.1007/s10151-021-02420-z.

23. Bregendahl S., Emmertsen K. J., Lous J. et al. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study // Colorectal Disease. – 2013. – Vol. 15, Issue 9. – P. 1130‒1139. https://doi.org/10.1111/codi.12244.

24. Liang Z., Zhang Z., Wu D. et al. Effects of Preoperative radiotherapy on long-term bowel function in patients with rectal cancer treated with anterior resection: A systematic review and meta-analysis // Technol Cancer Res Treat. – 2022. – Vol. 21. – P. 153303382211051. https://doi.org/10.1177/15330338221105156.

25. Ye L., Huang M., Huang Y. et al. Risk factors of postoperative low anterior resection syndrome for colorectal cancer: A meta-analysis // Asian J Surg. – 2022. – Vol. 45, № 1. – P. 39–50. https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2021.05.016.

26. Sun W., Dou R., Chen J. et al. Impact of long-course neoadjuvant radiation on postoperative low anterior resection syndrome and quality of life in rectal cancer: Post hoc analysis of a randomized controlled trial // Ann Surg Oncol. – 2019. – Vol. 26, № 3. – P. 746–755. https://doi.org/10.1245/s10434-018-07096-8.

27. Zhang Q., An L., Yu R. et al. The impact of neoadjuvant chemotherapy on low anterior resection syndrome after rectal cancer resection: A 6 Months longitudinal follow-up // Asian J Surg. – 2021. – Vol. 44, № 10. – P. 1260–1265. https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2021.02.010.

28. Dulskas A., Kavaliauskas P., Kulikauskas E. et al. Low Anterior Resection Syndrome: What Have We Learned Assessing a Large Population? // J Clin Med. – 2022. – Vol. 11, № 16. – P. 4752. https://doi.org/10.3390/jcm11164752.

29. Koda K., Yamazaki M., Shuto K. et al. Etiology and management of low anterior resection syndrome based on the normal defecation mechanism // Surg Today. – 2019. – Vol. 49, № 10. – P. 803–808. https://doi.org/10.1007/s00595-019-01795-9.

30. Ishiyama G., Hinata N., Kinugasa Y. et al. Nerves supplying the internal anal sphincter: an immunohistochemical study using donated elderly cadavers // Surgical and Radiologic Anatomy. – 2014. – Vol. 36, № 10. – P. 1033–1042. https://doi.org/10.1007/s00276-014-1289-3.

31. Emmertsen K. J., Laurberg S. Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer // British Journal of Surgery. – 2013. – Vol. 100, № 10. – P. 1377–1387. https://doi.org/10.1002/bjs.9223.

32. Foo C. C., Kin Ng K., Tsang J. S. et al. Low anterior resection syndrome after transanal total mesorectal excision: A comparison with the conventional top-to-bottom approach // Dis Colon Rectum. – 2020. – Vol. 63, № 4. – P. 497–503. https://doi.org/10.1097/dcr.0000000000001579.

33. Chen T. Y., Wiltink L. M., Nout R. A. et al. Bowel function 14 years after preoperative short-course radiotherapy and total mesorectal excision for rectal cancer: Report of a multicenter randomized trial // Clin Colorectal Cancer. – 2015. – Vol. 14, № 2. – P. 106–114. https://doi.org/10.1016/j.clcc.2014.12.007.

34. Jorge M. J. N., Wexner S. D. Etiology and management of fecal incontinence // Dis Colon Rectum. – 1993. – Vol. 36, № 1. – P. 77–97. https://doi.org/10.1007/bf02050307.

35. Emmertsen K. J., Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer // Ann Surg. – 2012. – Vol. 255, № 5. – P. 922–928. https://doi.org/10.1097/sla.0b013e31824f1c21.

36. Pieniowski E. H. A., Palmer G. J., Juul T. et al. Low anterior resection syndrome and quality of life after sphincter-sparing rectal cancer surgery: A long-term longitudinal follow-up // Dis Colon Rectum. – 2014. – Vol. 57, № 5. – P. 585–591. https://doi.org/10.1097/dcr.0000000000001228.

37. Temple L. K., Bacik J., Savatta S. G. et al. The development of a validated instrument to evaluate bowel function after sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Dis Colon Rectum. 2005. – Vol. 48, № 7. – P. 1353–1365. https://doi.org/10.1007/s10350-004-0942-z.

38. Quezada-Diaz F. F., Elfeki H., Emmertsen K. J. et al. Comparative analysis of the Memorial Sloan Kettering Bowel Function Instrument and the Low Anterior Resection Syndrome Questionnaire for assessment of bowel dysfunction in rectal cancer patients after low anterior resection // Colorectal Disease. – 2021. – Vol. 23, № 2. – P. 451–460. https://doi.org/10.1111/codi.15515.

39. Cura Pales C. G., An S., Cruz J. P. et al. Postoperative bowel function after anal sphincter-preserving rectal cancer surgery: Risks factors, diagnostic modalities, and management // Ann Coloproctol. – 2019. – Vol. 35, № 4. – P. 160–166. https://doi.org/10.3393/ac.2019.08.10.

40. Ihnát P., Vávra P., Prokop J. et al. Functional outcome of low rectal resection evaluated by anorectal manometry // ANZ J Surg. – 2018. – Vol. 88, № 6. – P. E512–E516. https://doi.org/10.1111/ans.14207.

41. Захаренко А. А., Гайнуллина Л. И., Свечкова А. А. и др. Синдром низкой передней резекции после операций по поводу рака прямой кишки низкой локализации: обзор литературы // Вопросы онкологии. – 2024. – Т. 70, № 2. – С. 224–232. https://doi.org/10.37469/0507-3758-2024-70-2-224-232.