uzspbgmuУчёные записки Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. ПавловаThe Scientific Notes of the Pavlov University1607-41812541-8807Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University10.24884/1607-4181-2021-28-1-52-61uzspbgmu-798Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫORIGINAL PAPERSФакторы, ассоциированные с применением сниженных доз прямых оральных антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердийFactors associated with inappropriate reduced doses of non-vita-min K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillationhttps://orcid.org/0000-0001-7293-1144ИонинВ. А.IoninV. A.

Ионин Валерий Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии факультетской, ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; старший научный сотрудник НИЛ метаболического синдрома института эндокринологии, НМИЦ им. В.А. Алмазова.197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Ionin Valeriy A. - Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Faculty Therapy, Pavlov University; Senior Research Fellow of the Research Laboratory of Metabolic Syndrome of the Institute of Endocrinology, Almazov National Medical Research Center.6-8, L'va Tolstogo str., Saint Petersburg, 197022.

ionin.v.a@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-1017-4966БлизнюкО. И.BliznukO. I.

Близнюк Ольга Игоревна - студент VI курса лечебного факультета.197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Bliznyuk Olga I. - 6th-year Student of the Faculty of Medicine, Pavlov University.6-8, L'va Tolstogo str., Saint Petersburg, 197022.

OlyaRus_B.O.I@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-8479-0331ПавловаВ. А.PavlovaV. A.

Павлова Виктория Александровна - клинический ординатор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой.197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Pavlova Viktoriya A. - Clinical Resident of the Department of Faculty Therapy with Courses of Endocrinology, Cardiology and Functional Diagnostics with Clinic, Pavlov University.6-8, L'va Tolstogo str., Saint Petersburg, 197022.

ilingina@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-8788-0076БарановаЕ. И.BaranovaE. I.

Баранова Елена Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии факультетской, ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; заведующая НИЛ метаболического синдрома института эндокринологии, НМИЦ им. В.А. Алмазова.197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Baranova Elena I. - Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Faculty Therapy, Pavlov University; Head of the Research Laboratory of Metabolic Syndrome of the Institute of Endocrinology, Almazov National Medical Research Center.6-8, L'va Tolstogo str., Saint Petersburg, 197022.

baranova.grant2015@yandex.ruПервый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации; Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияPavlov University; Almazov National Medical Research CentreRussian FederationПервый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияPavlov UniversityRussian Federation2021210120212815261Copyright © Ионин В.А., Близнюк О.И., Павлова В.А., Баранова Е.И., 20212021Ионин В.А., Близнюк О.И., Павлова В.А., Баранова Е.И.Ionin V.A., Bliznuk O.I., Pavlova V.A., Baranova E.I.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.sci-notes.ru/jour/article/view/798

Цель — изучить факторы, ассоциированные с необоснованным применением сниженных доз прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) в реальной амбулаторной практике.Методы и материалы. Из 10 663 историй болезней пациентов, госпитализированных за 5 лет (2014 — 2018) в терапевтическую клинику университета, проведен анализ 1307 (12,3 %) историй болезней пациентов с ФП. Изучены факторы, ассоциированные с применением необоснованно сниженных доз ПОАК на амбулаторном этапе лечения.Результаты. ПОАК на амбулаторном этапе получали 57,7 % (384/665) больных ФП: Ривароксабан — 180/384 (46,9 %) пациентов, Дабигатран — 110/384 (28,6 %) больных, а Апиксабан — 94/384 (24,5 %) пациентов. Выявлено частое применение необоснованно сниженных доз ПОАК — 68/384 (17,7 %), в том числе у 22/94 (23,4 %) больных, получавших Апиксабан, у 18/110 (16,4 %) пациентов, получавших Дабигатран, и у 28/180 (15,6 %) больных, получавших Ривароксабан (р>0,05). У пациентов, получавших необоснованно низкие дозы ПОАК, большие кровотечения в анамнезе встречались чаще, чем у больных, получавших полные дозы ПОАК (7,4 и 1,0 %; р=0,014), риск больших кровотечений по шкале HAS-BLED выше — (1,7±1,1) и (1,2±1,0) балла (р = 0,0002), а доля пациентов, имевших высокий риск кровотечений (>3 баллов по шкале HAS-BLED), — больше и составила 19,1 и 8,6 % (р = 0,033). Все пациенты, получавшие необоснованно низкие дозы ПОАК, имели модифицируемые факторы риска кровотечений. Из больных ФП, получавших необоснованно сниженные дозы ПОАК, 85,3 % имели высокий риск инсульта по шкале CHA2DS2VASc.Заключение. На амбулаторном этапе лечения ПОАК применялись у 57,7 % больных ФП, в том числе у 17,7 % пациентов использовались необоснованно сниженные дозы. Частота больших кровотечений в анамнезе и риск кровотечений по шкале HAS-BLED выше у больных, которым назначались необоснованно сниженные дозы.

The objective was to study the factors associated with inappropriate reduced doses of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in patients with non-valvular atrial fibrillation (AF) in real outpatient practice.Methods and materials. 10663 case histories of patients hospitalized to the therapeutic clinic of the university for 5 years (2014 — 2018) were studied, 1307/10663 (12,3 %) case histories of patients with AF were selected. Factors associated with inappropriate low doses of anticoagulant therapy (ACT) with NOACs at prehospital treatment were studied.Results. NOACs received 57.7 % (384/665) of patients with AF at the outpatient stage: rivaroxaban — 180/384 (46.9 %) patients, dabigatran etexilate — 110/384 (28.6 %) patients, apixaban — 94/384 (24.5 %) patients. Inappropriate reduced doses of NOACs were revealed in 68/384 (17.7 %) patients: apixaban — 22/94 (23.4 %), dabigatran — 18/110 (16,4 %) and rivaroxaban — 28/180 (15.6 %) (p>0,05). Patients who received inappropriate reduced doses of NOACs as compared to those who received standard doses of NOACs had higher frequency of major bleedings in the past (7.4 and 1.0 %; p=0.014) and had higher risk of bleedings (HAS-BLED 1.7±1,1 and 1.2±1.0; p = 0.0002). Proportion of patients who had HAS-BLED≥3 in these groups were 19.1 % and 8.6 % (p=0.033). All patients who received inappropriate reduced doses of NOACs had modifiable risk factors of bleedings. 85.3 % of patients with AF who received inappropriate reduced doses of NOACs had high risk of stroke according to CHA2DS2-VASc scale.Conclusion. In real outpatient practice, NOACs were recommended to 57.7 % of patients with AF. 17.7 % of patients received NOACs s in inappropriate reduced doses. Frequency of major bleedings in the past and bleeding risk in AF patients with inappropriate reduced doses was higher than in patients with standard doses.

фибрилляция предсердийАпиксабанДабигатранРивароксабаннеобоснованно низкие дозы антикоагулянтовatrial fibrillationapixabandabigatranrivaroxabaninappropriate reduced doses of NOACsАвторы выражают благодарность Г.И. Борисову, И. Ма, Е.Ю. Петрищевой, Д.С. Скуридину за помощь в создании базы данных пациентов с фибрилляцией предсердий.The authors would like to thank G.I. Borisov, I. Ma, E.Yu. Petrishcheva, D.S. Skuridin for helping to build a database of patients with atrial fibrillation.ReferencesHindricks G., Potpara T., Dagres N. et al. Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic surgery (EACTS) // Eur. Heart J. - 2020. -Р 1-126. Doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.Hindricks G., Potpara T., Dagres N et al. Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic surgery (EACTS) // European Heart Journal. 2020:1-126. Doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.Фибрилляция и трепетание предсердий: Клинические рекомендации / одобрены Министерством здравоохранения Российской Федерации. 2020. URL: https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_FP_TP.pdf (дата обращения: 15.01.2021).Fibrillyaciya i trepetanie predserdij. Klinicheskie rekomendacii. 2020. Available at: https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_FP_TP.pdf (accessed: 15.01. 2021).Ruff C. T., Giugliano R. P., Braunwald E. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomised trials // The Lancet. - 2014. - № 383. -Р. 955-962. Doi:10.1016/S0140-6736(13)62343-0.Ruff C. T., Giugliano R. P., Braunwald E., Hoffman E. B., Deenadayalu N., Ezekowitz M. D., et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomised trials // The Lancet. 2014;(383):955-962. Doi: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0.Steffel J., Verhamme P., Potpara T. S. et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation // Eur. Heart J. - 2018. - № 39. -Р. 1330-1393. Doi:10.1093/eurheartj/ehy136.Steffel J., Verhamme P., Potpara T. S., Albaladejo P., Antz M., Desteghe L. et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2018;(39):1330-1393. Doi: 10.1093/eurheartj/ehy136.Steinberg B. A., Shrader P., Thomas L. et al. Off-Label Dosing of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Adverse Outcomes: The ORBIT-AF II Registry // Journal of the American College of Cardiology. 2016. - № 68. P 2597-2604. Doi: 10.1016/j.jacc.2016.09.966.Steinberg B. A., Shrader P., Thomas L., Ansell J., Fonarow G. C., Gersh B. J. et al. Off-Label Dosing of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Adverse Outcomes: The ORBIT-AF II Registry // Journal of the American College of Cardiology. 2016;(68):2597-2604. Doi: 10.1016/j.jacc.2016.09.966.Ионин В. А., Барашкова Е. И., Филатова А. Г. и др. Фибрилляция предсердий в когорте амбулаторных пациентов Санкт-Петербурга: встречаемость, факторы риска, антиаритмическая терапия и профилактика тромбоэмболических осложнений // Артериальная гипертензия. - 2020. - Т. 26, № 2. - С. 192-201. Doi:10.18705/1607-419X-2020-26-2-192-201.Ionin V. A., Barashkova E. I., Filatova A. G., Baranova E. I., Shlyakhto E. V. Atrial fibrillation in St Petersburg cohort: frequency, risk factors, antiarrhythmic therapy and thromboembolism prevention // Arterial'naya Gipertenziya= Arterial Hypertension. 2020;26(2):192-201. (In Russ.). Doi: 10.18705/1607-419X-2020-26-2-192-201.Steinberg B. A., Shrader P., Pieper K. et al. Frequency and Outcomes of Reduced Dose Non-Vitamin K Antagonist Anticoagulants: Results From ORBIT-AF II (The Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation II) // J. Am. Heart Assoc. - 2018. - Vol. 7, № 4. - Р. e007633. Doi:10.1161/JAHA.117.007633.Steinberg B. A., Shrader P., Pieper K., Thomas L., Allen L. A., Ansell J. et al. Frequency and Outcomes of Reduced Dose Non-Vitamin K Antagonist Anticoagulants: Results From ORBIT-AF II (The Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation II) // J Am Heart Assoc. 2018;7(4):e007633. Doi: 10.1161/JAHA.117.007633.Yao X., Noseworthy P. NOAC dosing and monitoring: really as simple as it seems? // Heart. - 2020. - Vol. 106, № 5. - Р. 321-322. Doi:10.1136/heartjnl-2019-31.Yao X., Noseworthy P. NOAC dosing and monitoring: really as simple as it seems? // Heart. 2020;106(5):321-322. Doi: 10.1136/heartjnl-2019-31.Inappropriate non-vitamin K antagonist oral anticoagulants prescriptions: be cautious with dose reductions // M. S. Jacobs, M. van Hulst, Z. Campmans, R. G. Tieleman // Netherlands Heart Journal. - 2019. - № 27. - Р. 371-377. Doi:10.1007/s12471-019-1267-9.Jacobs M. S., van Hulst M., Campmans Z., Tieleman R. G. Inappropriate non-vitamin K antagonist oral anticoagulants prescriptions: be cautious with dose reductions // Netherlands Heart Journal. 2019;(27):371-377. Doi: 10.1007/s12471-019-1267-9.Cho M. S., Yun J. E., Park J. J. et al. Pattern and impact of off-label underdosing of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation who are indicated for standard dosing // Am. Journal of Cardiology. - 2020. - № 125. - P. 1332-1338. Doi: 10.1016/j.amjcard.2020.01.044.Cho M. S., Yun J. E., Park J. J., Kim Y. J., Lee J., Kim H. et al. Pattern and impact of off-label underdosing of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation who are indicated for standard dosing // American Journal of Cardiology. 2020;(125):1332-1338. Doi: 10.1016/j.amjcard.2020.01.044.Ono T., Ikemura N., Kimura T. et al. et al. Contemporary trend of reduced-dose non-vitamin K anticoagulants in Japanese patients with atrial fibrillation: A cross-sectional analysis of a multicenter outpatient registry // Journal of Cardiology. - 2019. - № 73. - P. 14-21. Doi: 10.1016/j.jjcc.2018.09.003.Ono T., Ikemura N., Kimura T., Ueda I., Tanaka H., Tokuda H. et al. Contemporary trend of reduced-dose non-vitamin K anticoagulants in Japanese patients with atrial fibrillation: A cross-sectional analysis of a multicenter outpatient registry // Journal of Cardiology. 2019;(73):14-21. Doi: 10.1016/j.jjcc.2018.09.003.Xing L.Y., Barcella C. A., Sindet-Pedersen C. et al. Dose reduction of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: A Danish nationwide cohort study // Thrombosis Research. - 2019. - № 178. -P. 101-109. Doi:10.1016/j.thromres.2019.04.007.Xing L.Y., Barcella C. A., Sindet-Pedersen C., Bonde A. N., Gislason G. H., Olesen J. B. Dose reduction of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: A Danish nationwide cohort study // Thrombosis Research. 2019;(178):101-109. Doi: 10.1016/j.thromres.2019.04.007.Kim I. S., Kim H. J., Kim T. H. et al. Appropriate doses of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in high-risk subgroups with atrial fibrillation: Systematic review and meta-analysis // Journal of Cardiology. - 2018. - № 72. -P. 284-291. Doi:10.1016/j.jjcc.2018.03.009.Kim I. S., Kim H. J., Kim T. H., Uhm J. S., Joung B., Lee M. H. et al. Appropriate doses of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in high-risk subgroups with atrial fibrillation: Systematic review and meta-analysis // Journal of Cardiology. 2018;(72):284-291. Doi: 10.1016/j.jjcc.2018.03.009.Yao X., Shah N. D., Sangaralingham L. R. et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant dosing in patients with atrial fibrillation and renal dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. - 2017. - Vol. 69, № 23. - Р. 2779-2790. Doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.600.Yao X., Shah N.D., Sangaralingham L.R., Gersh B.J., Noseworthy P.A. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant dosing in patients with atrial fibrillation and renal dysfunction // J Amer Coll Cardiol. 2017;69(23):2779-2790. Doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.600.Nielsen P. B., Skjøth F., Søgaard M. et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: Propensity weighted nationwide cohort study // BMJ (Online). - 2017. - № 356. Doi: 10.1136/bmj.j510.Nielsen P. B., Skjøth F., Søgaard M., Kjældgaard J. N., Lip G. Y. H., Larsen T. B. Effectiveness and safety of reduced dose non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: Propensity weighted nationwide cohort study // BMJ (Online). 2017:356. Doi: 10.1136/bmj.j510.Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S. et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation // New England Journal of Medicine. - 2009. - № 361. - Р. 11391151. Doi: 10.1056/NEJMoa0905561.Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., Eikelboom J., Oldgren J., Parekh A. et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation // New England Journal of Medicine. 2009;(361):1139-1151. Doi: 10.1056/NEJMoa0905561.Patel M. R., Mahaffey K. W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation // New England Journal of Medicine. - 2011. - № 36. - Р. 883-891. Doi: 10.1056/NEJMoa1009638.Patel M. R., Mahaffey K. W., Garg J., Pan G., Singer D. E., Hacke W. et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Non-valvular Atrial Fibrillation // New England Journal of Medicine 2011;(365):883-891. Doi: 10.1056/NEJMoa1009638.Granger C. B., Alexander J. H., McMurray J. J. V. et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation // New Engl. J. of Med. - 2011. - № 365. - Р. 981-992. Doi: 10.1056/NEJMoa1107039.Granger C. B., Alexander J. H., McMurray J. J. V, Lopes R. D., Hylek E. M., Hanna M. et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation // New England Journal of Medicine. 2011;(365):981-992. Doi: 10.1056/NEJMoa1107039.Eikelboom J. W., Weitz J. I. «Real world» use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACS): Lessons from the Dresden NOAC registry // Thrombosis and Haemostasis. - 2015. - № 113. - Р. 1159-1161. Doi: 10.1160/TH15-02-0158.Eikelboom J. W., Weitz J. I. Real world' use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACS): Lessons from the Dresden NOAC registry // Thrombosis and Haemostasis. 2015;(113):1159-1161. Doi: 10.1160/TH15-02-0158.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.